E-kniha: Anestezie a pooperační péče v cévní chirurgii - et al.; Pavel Michálek; Michael Stern; Petr Štádler

Nakladatelství Galén děkuje Nemocnici Na Homolce

za spolupráci při vydání této publikace. Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Galén Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5 www.galen.cz © Galén, 2013

Pavel Michálek

Michael Stern

Petr Štádler et al.

ANESTEZIE

A POOPERAČNÍ PÉČE

V CÉVNÍ CHIRURGII

GAlÉN

Recenzenti

doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D.

Klinika anesteziologie a resuscitace, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc

prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

Klinika anesteziologie a resuscitace, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol, Praha

Autoři předmluv

prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc.

Klinika transplantační chirurgie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

prof. George Silvay, M.D., Ph.D.

Mount Sinai Hospital, New York, USA

prof. MUDr. Karel Škarvan

Medizinische Fakultät der Universität Basel, Švýcarsko

Pavel Michálek, Michael Stern, Petr Štádler et al.

ANESTEZIE A POOPERAČNÍ PÉČE V CÉVNÍ CHIRURGII

První vydání v elektronické verzi

Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5

Editor nakladatelství Lubomír Houdek

Šéfredaktorka nakladatelství Soňa Dernerová

Odpovědný redaktor Radek Lunga

Sazba Petra Veverková, Galén

Určeno odborné veřejnosti

G 311060

Všechna práva vyhrazena.

Tato publikace ani žádná její část nesmějí být reprodukovány, uchovávány v rešeršním systému nebo přenášeny jakýmkoli způsobem

(včetně mechanického, elektronického, fotografického nebo jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství.

Pořadatel, autoři i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla.

Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o dávkování a kontraindikacích uvedenými výrobci v příbalovém letáku

příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh.

V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších produktů. Absence symbolů ochranných známek (©,

TM

aj.) neznamená,

že jde o nechráněné názvy a značky.

© Galén, 2013

ISBN 978-80-7262-962-6 (PDF)

ISBN 978-80-7262-963-3 (PDF pro čtečky)

autorský kolektiv / v

Hlavní autoři a pořadatelé doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha; Department of Anaesthetics, Antrim Area Hospital, Antrim, Severní Irsko MUDr. Michael Stern Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha; Klinika anesteziologie a resuscitace, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D. Oddělení cévní a rekonstrukční chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha autorský kolektiv Autoři MUDr. Jan Balák Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Petr Beneš Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Yveta Blažková Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Miloš Dobiáš Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Libor Doleček Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,

Lékařská fakulta Univerzity Palackého

a Fakultní nemocnice, Olomouc

MUDr. Eva Havlíková, CSc.

Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

MUDr. Michal Horáček, DEAA

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče,

2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní

nemocnice Motol, Praha

MUDr. Petr Kolouch, MBA

Fakultní nemocnice Motol, Praha

MUDr. Viktor Kubricht

Anesteziologicko-resuscitační oddělení,

Nemocnice Na Homolce, Praha vi / aNesteZie a PooPeraČNÍ PÉČe v CÉvNÍ CHirurGii doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. Klinika anesteziologie a resuscitace, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Michaela Michálková Veselá Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Milan Ročeň jr., Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, Transplantcentrum, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc. Chirurgická klinika, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Ústřední vojenská nemocnice, Praha; Thorax-, Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Klinikum Chemnitz, Německo MUDr. Petr Šedivý, Ph.D. Oddělení cévní a rekonstrukční chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha

MUDr. Jiří Šoupal

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,

1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná

fakultní nemocnice, Praha; Erasmus Universiteit,

Thoraxcentrum, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam,

Holandsko

MUDr. Michal Štajnrt

Anesteziologicko-resuscitační oddělení,

Nemocnice Na Homolce, Praha

MUDr. Miroslav Švec

Anesteziologicko-resuscitační oddělení,

Nemocnice Na Homolce, Praha

MUDr. Robert Tomáš, Ph.D.

Neurochirurgické oddělení,

Nemocnice Na Homolce, Praha

Ing. Roman Vopálka

Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha;

Oddělení klinických oborů, Ústav zdravotnických studií

Technické univerzity, Liberec

MUDr. Robert Wohl

Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

obsaH / vii

obsah

1.

KardiovasKulární anatomie,

fyziologie, farmaKologie

a radiologie

1.1. Chirurgická anatomie cévního systému .........3

Petr Štádler

Vývoj cévního systému ...........................3

1.1.1. Tepny .....................................................3

Anatomie ...............................................3

Topografická anatomie ...........................4

Patofyziologie .........................................4

Patologie ................................................4

Topografická anatomie v cévní chirurgii ....5

1.1.2. Žíly ........................................................8

Patologie ................................................9

1.2. Fyziologie a patofyziologie

oběhového systému ......................................10

Michal Horáček

1.2.1. Definice ...............................................10

1.2.2. Funkční anatomie oběhového systému ...11

1.2.3. Transport kyslíku .................................13

1.2.4. Srdce jako čerpadlo ..............................14

1.2.5. Srdeční výdej........................................17

1.2.6. Srdeční frekvence .................................17

1.2.7. Tepový objem ......................................17

1.2.8. Předtížení (preload) .............................18

1.2.9. Dotížení (afterload) .............................19

1.2.10. Kontraktilita ........................................22

1.2.11. Synergie kontrakce...............................23

1.2.12. Diastolická funkce srdce ......................24

1.2.13. Relaxace ...............................................24

1.2.14. Poddajnost ...........................................25

1.2.15. Roztažnost ...........................................25

1.2.16. Funkce levé síně ...................................25

1.2.17. Kontrakce a relaxace srdce

na molekulární úrovni .........................26

Sarkomera ............................................26

Teorie kontrakce ...................................27

1.2.18. Akční potenciál ....................................28

Poruchy tvorby vzruchu........................30

Poruchy vedení vzruchu .......................30

1.2.19. Regulace funkce oběhového systému ...31

Receptory α

1

........................................32

Receptory α

2

........................................32

Receptory β

1

.........................................33

Receptory β

2

.........................................33

Receptory β

3

.........................................33

Receptory β

4

.........................................33

Parasympatikus .....................................33

1.2.20. Koronární oběh a průtok .....................33

1.2.21. Metabolismus srdce .............................35

1.2.22. Hypertrofie srdce .................................36

1.2.23. Srdeční selhání .....................................36

1.2.24. Ateroskleróza .......................................37

1.2.25. Změny funkce oběhového systému

ve stáří .................................................39

1.3. Fyziologie a patofyziologie

dýchacího systému ........................................43

Pavel Michálek

1.3.1. Aerobní a anaerobní dýchání ...............43

Spontánní dýchání ...............................43

Řízená ventilace ....................................43

1.3.2. Plicní mechanika .................................44

Poddajnost (compliance) ......................44

Plicní objemy .......................................44

Odpor dýchacích cest k proudění

plynů ....................................................45

Dechová práce ......................................46

Účinky anestezie na plicní mechaniku ....46

1.3.3. Ventilace a její distribuce .....................46

Distribuce perfúze ................................46

Poměr ventilace a perfúze (V/Q) ..........47

Mrtvý prostor .......................................47

Intrapulmonální zkraty (»shunts«) ........48

Vliv anestezie na ventilaci a perfúzi .......48

1.3.4. Regulace dýchání .................................49

Vliv anestezie na regulaci dýchání .........49

viii / aNesteZie a PooPeraČNÍ PÉČe v CÉvNÍ CHirurGii

Změny ventilace a perfúze způsobené polohou pacienta a jednostrannou ventilací ................................................49

Hypoxická plicní vazokonstrikce ..........49

1.4. Patofyziologie aortální

svorky .............................................................51

Pavel Michálek

1.4.1. Působení naložení aortální svorky

na homeostázu organismu .......................51

Předoperační funkce srdce ....................51

Lokalizace aortální svorky .....................52

Redistribuce krve a preload ...................52

Anesteziologická technika a aplikované léky ..................................53

Chirurgická technika ............................53

Možnosti terapeutické intervence .........53

1.4.2. Působení uvolnění aortální svorky

na homeostázu organismu ...................54

Možnosti terapeutické intervence .........54

Aortální svorka a ruptura aneuryzmatu aorty ................................55

Aortální svorka a okluzivní

nemoc aorty .........................................55

1.4.3 Role humorálních faktorů ...................55

Acidóza ................................................55

Systém renin-angiotenzin .....................55

Katecholaminy a sympatikus ................55

Mediátory ............................................56

Hemokoagulace ....................................56

1.4.4. Aortální svorka a jednotlivé orgány .....56

Myokard...............................................56

Ledviny ................................................56

Játra a střeva .........................................57

Plíce .....................................................57

Páteřní mícha .......................................58

1.5. Ischemicko-reperfúzní poškození

v cévní chirurgii ..............................................60

Pavel Michálek

Ischémie ...............................................60

Reperfúze .............................................61

Role leukocytů a endotelu ....................62

Role trombocytů ..................................62

Role reaktivních forem kyslíku .............62

Role komplementu ...............................62

Produkce vazoaktivních substancí .........62

Projevy ischémie-reperfúze na jednotlivých

orgánech v cévní chirurgii.....................63

Možnosti ovlivnění ischemicko

-reperfúzního poškození .......................63

Role »ischemic preconditioning« při

ischemicko-reperfúzním poškození .......64

Nové koncepty .....................................64

Léky .....................................................65

1.6. Hemostáza ......................................................68

Viktor Kubricht

Cévy .....................................................68

Krevní destičky ....................................68

Plazmatické prokoagulační,

antikoagulační a fibrinolytické faktory ...68

1.6.1. Fyziologie hemostázy ...........................68

Popis plazmatických koagulačních

faktorů .................................................68

1.6.2. Přehled modelů hemostázy ..................69

Kaskádový model .................................69

»Cell based« model hemostázy ..............70

1.6.3. Protrombináza a tvorba fibrinu ...........71

1.6.4. Shrnutí teorií hemokoagulace ..............71

1.6.5. Funkce trombocytů ..............................72

1.6.6. Antikoagulační mechanismy ................72

1.6.7. Vybrané patologické stavy hemostázy ...73

Vrozené hemokoagulační poruchy ........73

Získané hemokoagulační poruchy ........73

Trombocytární hemostatické poruchy ....74

1.7. Léky používané k celkové anestezii

a oběhový systém .........................................78

Jiří Málek

1.7.1. Volatilní anestetika ..............................78

1.7.2. Intravenózní anestetika ........................79

Thiopental ............................................79

Etomidát ..............................................79

Propofol ...............................................80

Ketamin ...............................................80

Benzodiazepiny ....................................80

Opioidy ................................................80

1.7.3. Praktické poznámky k úvodu

do anestezie u pacienta cévní

chirurgie ..............................................81

Svalová relaxancia .................................81

Antidota ...............................................82

1.8. Vazopresorická a inotropní podpora

v cévní chirurgii a intenzivní péči .................84

Petr Kolouch

1.8.1. Farmakologie kardiovaskulární

regulace ..................................................84

1.8.2. Farmakodynamika účinných látek .......84

1.8.3. Farmakokinetika účinných látek ..........85

Vazopresoricky působící farmaka ..........85

1.8.4. Specifikace vlastností a použití

farmak .................................................86

Farmaka a látky působící na receptor α ...86

Pozitivně inotropní látky ......................88

CAMP-dependentní látky ....................89

Non-cAMP-dependentní látky .............92

Infúze GIK ...........................................93

Methylenová modř ...............................93

1.8.5. Doporučení pro klinickou praxi ..........93

obsaH / iX

1.9. Vazodilatancia, antihypertenziva,

diuretika a ostatní léky používané

v cévní anestezii .............................................96

Pavel Michálek

Vazodilatancia ......................................96

Beta-blokátory ......................................97

Inhibitory ACE ....................................98

Blokátory kalciových kanálů .................99

Antiarytmika ........................................99

Diuretika ..............................................99

Anticholinergika .................................100

Antidota .............................................100

Antibiotická profylaxe v cévní chirurgii ...102

1.10. Zobrazovací a endovaskulární intervenční

metody v cévní chirurgii ..............................104

Jan Balák

1.10.1. Historie ..............................................104

1.10.2. Zobrazovací metody ...........................106

Skiagrafie a skiaskopie ........................106

Sonografie ..........................................106

Výpočetní tomografie .........................107

Magnetická rezonance ........................107

Digitální subtrakční angiografie ..........109

Metody nukleární medicíny ...............109

1.10.3. Kontrastní látky .................................109

1.10.4. Metody zobrazení jednotlivých cév ....112

Zobrazování precerebrálních tepen .....112 Zobrazování hrudní aorty ...................114

Zobrazování břišní aorty a jejích větví ....115

Zobrazování končetinových tepen ......119 Zobrazování žilního systému ..............122

1.10.5. Zobrazovací metody v cévní chirurgii

a anesteziolog / lékař intenzivní péče ....123

2.

PŘedoPeraČní PŘíPrava

2.1. Pacient cévní chirurgie a přidružená

onemocnění ..................................................129

Pavel Michálek

2.1.1. Kardiovaskulární přidružená

onemocnění .......................................129

Hypertenze .........................................129

Ischemická choroba srdeční ................130

Akutní ischémie a infarkt myokardu ...130 Srdeční selhání ...................................130

Chlopenní vady ..................................131

Kardiostimulátory ..............................132

2.1.2. Plicní onemocnění .............................132

2.1.3. Renální insuficience ...........................132

2.1.4. Diabetes mellitus ...............................133

2.1.5. Obezita ..............................................134

2.2. Předoperační vyšetření ................................137

Miloš Dobiáš, Eva Havlíková

2.2.1. Zásady předoperačního vyšetření .......137

2.2.2. Postup při předoperačním vyšetření ....137

Stanovení rizika ..................................138

Rozsah předoperačního vyšetření

a přípravy pacienta .............................138

2.2.3. Algoritmus předoperační přípravy .....140

Další předoperační vyšetření ...............140

Předoperační intervence .....................142

2.2.4. Farmakologické postupy ke snížení

operačního rizika ...............................142

Postup u jednotlivých srdečních

onemocnění .......................................142

Plicní hypertenze ................................144

Laboratorní a ostatní vyšetření ............144

Respirační systém ...............................144

Urogenitální systém ............................144

Gastrointestinální trakt .......................145

Endokrinní a metabolické choroby .....145

Neurologická onemocnění ..................145

Psychiatrická onemocnění ..................146

Abúzus alkoholu, nikotinu, drogová

nebo léková závislost ...........................146

Gynekologická onemocnění ...............146

Hematologické poruchy .....................146

Alergie ................................................146

2.3. Příprava pacienta na operační výkon,

premedikace .................................................148

Pavel Michálek, Michael Stern

2.3.1. Předanestetické vyšetření ...................148

2.3.2. Anesteziologická ambulance ..............148

2.3.3. Příjem potravy a prevence aspirace ....148

2.3.4. Premedikace .......................................149

Předoperační chronická medikace

a operační výkon ................................149

Provedení premedikace .......................150

Poznámky k sedativní a hypnotické

premedikaci ........................................150

Aplikační cesta ...................................151

Premedikace a jednotlivé výkony

cévní chirurgie ....................................151

3.

monitorování

3.1. Monitorování oběhu....................................157

Milan Ročeň jr.

3.1.1. Neinvazivní monitorování ................157

Elektrokardiografie .............................157

Neinvazivní měření krevního tlaku .....159

Oscilotonometrie ...............................159

X / aNesteZie a PooPeraČNÍ PÉČe v CÉvNÍ CHirurGii

3.1.2. Invazivní monitorování ......................160

Měření arteriálního tlaku ....................160

Měření centrálního žilního tlaku ........162

Plicnicový katétr .................................163

Metody měření srdečního výdeje ........164

Limitace a omyly v monitorování oběhu .................................................168

3.2. Perioperační jícnová echokardiografie .......170

Michael Stern

3.2.1. Oblasti využití jícnové

echokardiografie v anesteziologii .......170

3.2.2. Kardiovaskulární hemodynamika ......172

Stanovení SV pomocí EDV a ESV .....175 Stanovení SV měřením průtoku v LVOT ..............................................175

Funkce pravého srdce .........................175

Preload a diastolická funkce levé komory ........................................176

Systolická funkce levé komory ............176

Echokardiografické měření afterloadu ...176

3.2.3. Jícnová echokardiografie v cévní

anestezii a pooperační péči.................176

3.2.4. Bezpečnost jícnové echokardiografie ...177

3.3. Monitorování neurologických funkcí

v cévní chirurgii ............................................179

Pavel Michálek, Robert Tomáš

3.3.1. Fyzikální vyšetření neurologických

funkcí.................................................179

Sledování neurologických funkcí v průběhu regionální anestezie u výkonů na krčních tepnách .............179

Skórovací systémy hodnotící hloubku

analgosedace .......................................180

3.3.2. Přístrojové metody .............................180

Elektroencefalografie ..........................180

Monitorování bispektrálního indexu ....181

Entropie .............................................181

Somatosenzorické evokované

potenciály ...........................................182

Transkraniální Dopplerův ultrazvuk ...184

Laserové Dopplerovo měření průtoku .185 Mozková oxymetrie ............................185

Přímé měření saturace krve v mozku ....186

Měření tenze O

2

v mozku ...................186

3.3.3. Ostatní metody monitorování CNS ....186

3.4. Monitorování hemostázy ............................189

Viktor Kubricht

3.4.1. Anamnéza a fyzikální vyšetření ..........189

3.4.2. Metody nemocniční laboratoře ..........191

3.4.3. Metody prováděné v místě péče

o pacienta ..........................................191

Aktivovaný koagulační čas ..................191

Trombelastografie ...............................191

Trombelastometrie .............................194

Sonoclot .............................................194

Heparin management test, heparin

titration test, protamine response test ...194

Test s lyofilizovaným trombinem ........195

Komplexní »bed side« systémy

monitorování hemostázy ....................195

Další metody POCT ..........................195

4.

regionální anestezie

4.1. Techniky regionální anestezie

v cévní chirurgii ............................................201

Pavel Michálek, Tomáš Gabrhelík,

Michaela Michálková Veselá

4.1.1. Lokální anestetika používaná

v cévní anestezii .................................201

4.1.2. Neuraxiální blokády ...........................201

Epidurální blokáda .............................201

Subarachnoidální blokáda ..................204

Kombinovaná subarachnoidální/

epidurální blokáda ..............................205

Paravertebrální blok ............................205

Blok cervikálního plexu ......................206

Blok nervus mandibularis ...................208

Regionální blokády břišní stěny ..........208

Regionální anestezie horní končetiny ...209

Regionální anestezie dolní končetiny ...212

Blokáda nervus ischiadicus .................212

4.1.3. Regionální anestezie

a hemokoagulace ................................214

5.

anestezie Pro sPecificKé

oPeraČní výKony

5.1. Anesteziologické postupy u operací

krčních tepen ................................................221

Pavel Michálek, Petr Šedivý

5.1.1. Patofyziologie mozkové ischémie .......221

5.1.2. Profil pacienta ....................................222

Neurologická symptomatologie ..........222

Onemocnění oběhového systému .......223

Indikace k operačnímu výkonu...........223

Zobrazení stenózy krčních tepen ........223

5.1.3. Chirurgická technika .........................224

Průběh a fáze operačního výkonu .......224

Příprava pacienta a premedikace .........225

obsaH / Xi

5.1.4. Anesteziologické postupy,

volba anestezie ...................................226

Celková anestezie................................226

Regionální anestezie ...........................226

Komplikace spojené

s anesteziologickými technikami .........228

Perioperační monitorování

a zajištění pacienta ..............................229

Akutní výkony na krčních tepnách .....231

Reoperace krčních tepen .....................232

Resekce tumorů glomus caroticum .....232

Endovaskulární léčba (stenting) stenózy krčních tepen .........................232

5.2. Chirurgická léčba vertebrobazilární

insuficience ...................................................236

Pavel Michálek, Pavel Šebesta

5.2.1. Profil pacienta ....................................236

5.2.2. Chirurgický postup ............................237

Transpozice a. vertebralis do a. carotis communis ..........................................238

Rekonstrukce distální části

a. vertebralis .......................................238

Ostatní výkony ...................................238

Traumata vertebrálních tepen .............238

5.2.3. Anesteziologické postupy ...................239

5.3. Anestezie pro operace větví oblouku

aorty .............................................................241

Pavel Michálek, Pavel Šebesta

5.3.1. Profil pacienta ....................................241

Podklíčkový »steal« syndrom ..............241

»Steal« syndrom z koronárních tepen

do a. subclavia ....................................242

5.3.2. Typy chirurgických výkonů ...............242

5.3.3. Volba anestezie ...................................245

5.4. Anestezie pro cévní výkony na horních

končetinách ..................................................248

Pavel Michálek

5.4.1. Profil pacienta a předoperační rozvaha ...248

5.4.2. Typy chirurgických výkonů ...............248

5.4.3. Anesteziologické postupy ...................250

Lokální anestezie a analgosedace .........250

Regionální anestezie ...........................251

Celková anestezie................................252

5.5. Anestezie pro operace syndromu horní

hrudní apertury ............................................255

Pavel Michálek, Petr Štádler

Léčba syndromu horní hrudní apertury ..............................................255

5.5.1. Profil pacienta ....................................255

5.5.2. Typy chirurgických výkonů ...............256

5.5.3. Anesteziologické postupy ...................257

5.6. Anestezie u torakoskopické hrudní

sympatektomie ............................................260

Martin Stříteský, Pavel Michálek

5.6.1. Profil pacienta a předoperační

příprava..............................................260

5.6.2. Typy chirurgických výkonů ...............261

Role horní hrudní sympatektomie

u kardiovaskulárních onemocnění ......261

5.6.3. Anesteziologické postupy ...................262

5.7. Anestezie u výkonů na descendentní

a torakoabdominální aortě .........................265

Pavel Michálek, Michael Stern,

Pavel Šebesta, Petr Štádler

Etiologie .............................................265

Klasifikace ..........................................266

Zobrazení rozsahu aneuryzmatu

a disekce .............................................267

5.7.1. Profil pacienta ....................................267

5.7.2. Chirurgický postup ............................268

Premedikace .......................................269

5.7.3. Vedení anestezie .................................270

Úvod do anestezie a kanylace ..............270

Separace plic a selektivní ventilace ......270

Kanylace centrálních žil, měření

distálního tlaku ..................................271

Selektivní ventilace plic a změny

s ní spojené .........................................271

Udržování anestezie a jednotlivé

fáze výkonu ........................................271

Naložení a uvolnění aortální svorky ....272

Hemokoagulace a management

krevních ztrát .....................................273

Ukončení výkonu ...............................273

Monitorování a zajištění pacienta .......273

Distální perfúzní techniky

v chirurgii descendentní

a torakoabdominální aorty .................275

Vedení anestezie u atriofemorálního

bypassu ...............................................275

Vedení anestezie v průběhu svorky

u metody »clamp and sew« .................277

Vedení anestezie při použití oběhové

zástavy s hlubokou hypotermií ...........277

Anestezie při výkonech prováděných

technikou DHCA ..............................278

Ochrana orgánů distálně od aortální

svorky .................................................279

Anatomické souvislosti .......................279

Strategie prevence míšního poškození ....280

Možnosti ochrany viscerálních

orgánů a ledvin ...................................281

Ruptura aneuryzmatu

torakoabdominální aorty ....................281

Xii / aNesteZie a PooPeraČNÍ PÉČe v CÉvNÍ CHirurGii

5.8. Anestezie u operací aneuryzmatu

břišní aorty ...................................................286

Michael Stern, Petr Štádler, Pavel Michálek

Klinický obraz ....................................286

Diagnóza ............................................286

Indikace k chirurgickému řešení .........287

5.8.1. Chirurgická technika .........................287

Předoperační rizikové faktory .............288

Rizikové faktory a přidružená

onemocnění .......................................288

5.8.2. Anesteziologická péče ........................289

Premedikace .......................................289

Anesteziologické techniky ...................290

Důležité části anestezie během operací aneuryzmatu břišní aorty ....................291

Management naložení aortální svorky ...292

Monitorování a zajištění pacienta .......294

5.8.3. Akutní ruptura aneuryzmatu

břišní aorty ........................................295

Anesteziologické postupy ....................295

Transport na jednotku intenzivní péče a pooperační péče ...............................297

5.9. Perfuziologické techniky v cévní chirurgii ...300

Roman Vopálka, Pavel Michálek

Možnosti zabezpečení perfúze a oxygenace při výkonech na descendentní aortě .........................300

Levostranný srdeční bypass

a selektivní viscerální perfúze ..............301

Viscerální a renální perfúze .................303

Centrifugální pumpa ..........................303

Intraoperační autotransfúze ................304

Použití rekuperace krve v cévní chirurgii..................................305

5.10. Anesteziologické postupy u ostatních

výkonů na aortě ...........................................307

Pavel Michálek, Michael Stern, Petr Štádler

5.10.1. Operační řešení okluzivní choroby

tepen dolních končetin ......................307

Profil nemocného a předoperační

rozvaha ...............................................307

Chirurgická technika ..........................307

Anesteziologické postupy ....................307

Monitorování a zajištění pacienta .......308

5.10.2. Výkony prováděné pro akutní uzávěr

břišní aorty ........................................308

5.10.3. Axilofemorální bypass ........................309

5.10.4. Rekonstrukce aortokavální píštěle .....310

5.10.5. Chirurgie renálních tepen ..................311

5.10.6. Chirurgie mesenterických tepen ........311

5.10.7. Kombinované výkony na srdci

a na břišní aortě .................................313

5.10.8. Kombinované výkony na břišní

aortě a transplantace ledviny..............314

5.11. Anestezie u endovaskulárních cévních

výkonů ..........................................................318

Miroslav Švec

5.11.1. Profil pacienta a předoperační

rozvaha...............................................318

Tepenná aneuryzmata ........................318

Aneuryzmata břišní aorty ...................318

Aneuryzmata hrudní aorty ..................319

Aneuryzmata periferních tepen ...........319

Aneuryzmata viscerálních tepen ..........319

Diagnostika ........................................320

5.11.2. Typy chirurgických výkonů ...............320

Princip endovaskulárních cévních

intervencí ...........................................320

Indikační omezení, anatomická

kritéria ...............................................321

Srovnání endovaskulární a otevřené

chirurgické léčby aneuryzmatu aorty ....322

5.11.3. Anesteziologické postupy ...................322

Monitorování a zajištění pacienta .......323

Komplikace ........................................323

5.12. Anestezie u endoskopických výkonů

v cévní chirurgii ............................................326

Pavel Michálek, Petr Štádler

5.12.1. Profil pacienta a předoperační

rozvaha...............................................326

5.12.2. Chirurgická technika .........................326

Výkony na vegetativním nervovém

systému ..............................................326

Tepenné rekonstrukce .........................327

Subfaciální resekce žilních perforátorů ...328

Řešení komplikací endovaskulárních

výkonů ...............................................328

Chirurgické komplikace .....................328

5.12.3. Anesteziologické postupy ...................328

Ventilační a respirační změny

v průběhu kapnoperitonea ..................328

Kontraindikace kapnoperitonea

a laparoskopie .....................................329

Vedení anestezie .................................329

Monitorování a zajištění pacienta .......330

Komplikace spojené

s kapnoperitoneem .............................330

5.13. Specifika anestezie u robotických výkonů

v cévní chirurgii ............................................333

Michael Stern, Petr Štádler

Historie ..............................................333

Robotické systémy ..............................333

Profil pacienta ....................................334

obsaH / Xiii

Typy operačních výkonů ....................334

Anesteziologický management ............335

Budoucnost robotické vaskulární chirurgie .............................................336

5.14. Anestezie u infraingvinálních cévních

výkonů a amputací ......................................338

Viktor Kubricht, Yveta Blažková

5.14.1. Profil nemocného a předoperační

rozvaha...............................................338

5.14.2. Chirurgické techniky .........................340

Akutní výkony....................................340

Příprava pacienta ................................341

5.14.3. Anesteziologické postupy ...................341

Volba anestezie ...................................341

Lokální a svodná anestezie ..................342

Celková anestezie................................342

Monitorování a zajištění pacienta .......342

Anestezie při amputačních výkonech ...343

5.15. Anestezie u výkonů žilní chirurgie .............346

Yveta Blažková, Viktor Kubricht

5.15.1. Chirurgické postupy ..........................346

5.15.2. Příprava pacienta ...............................347

5.15.3. Anesteziologické postupy ...................347

Prevence flebotrombózy ......................347

Monitorování a zajištění pacienta .......348

5.16. Anestezie a sedace mimo operační sál .......349

Libor Doleček

5.16.1. Obecné úvahy ....................................349

Indikace .............................................349

Prostředí .............................................349

Anesteziologická výbava a monitorování ...................................349

Předanestetické vyšetření ....................350

Vlastní anestezie (sedace) ....................350

Postanestetická péče............................350

5.16.2. Specifické výkony ...............................350

Vyšetření magnetickou rezonancí........350

Monitorování .....................................351

Bezpečnost a ochrana zdraví ...............351

Ostatní radiologické intervence ..........351

5.17. Chemické sympatektomie

a radiofrekvenční léčba ischemických

onemocnění ..................................................354

Pavel Michálek, Tomáš Gabrhelík

Historie ..............................................354

5.17.1. Výkony používané k ovlivnění

ischémie horních končetin .................354

Aplikovaná anatomie ..........................354

Topografická anatomie v úrovni C

6

....355

Topografická anatomie v úrovni C

7

–Th

3

...............................................355

Indikace .............................................355

Profil pacienta ....................................355

Vybavení k výkonům ..........................356

Technika provedení ............................356

Alternativní metody ...........................359

Anesteziologické postupy

a monitorování ...................................360

5.17.2. Výkony používané k ovlivnění

ischémie dolních končetin .................361

Aplikovaná anatomie ..........................361

Topografická anatomie .......................361

Indikace .............................................362

Profil pacienta ....................................362

Vybavení k výkonu .............................362

Technika provedení ............................362

Provedení chemické bederní

sympatikolýzy .....................................363

Anesteziologické postupy

a monitorování ...................................364

5.18. Neuromodulační metody v léčbě

ischemické bolesti ........................................368

Pavel Michálek

Indikace .............................................368

Kontraindikace ...................................368

Technika provedení ............................370

Anesteziologické postupy ....................371

Monitorování a zajištění pacienta .......371

Úspěšnost ...........................................371

Komplikace ........................................371

Experimentální a kazuistické

indikace ..............................................372

6.

PooPeraČní období

6.1. Pooperační péče po výkonech

na krčních tepnách .......................................377

Pavel Michálek, Michael Stern

Neurologický deficit ...........................377

Hyperperfúzní syndrom .....................378

Oběhové komplikace ..........................378

Karotické baroreceptory a perioperační

kontrola krevního tlaku ......................379

Chemoreceptory v glomus caroticum...379

Perioperační ischémie

a infarkt myokardu .............................379

Pooperační krvácení ...........................379

Infekce operační rány .........................379

Poškození hlavových nervů .................380

Obstrukce dýchacích cest ...................380

Oboustranná endarterektomie karotid ....380

Péče o pacienta na JIP ........................380

Xiv / aNesteZie a PooPeraČNÍ PÉČe v CÉvNÍ CHirurGii

6.2. Pooperační péče po výkonech na aortě .....383

Pavel Michálek, Michael Stern

Mortalita, závažná morbidita po cévních výkonech na aortě .............383

Hypertenze .........................................386

Hypotenze ..........................................387

Hodnocení intravaskulární náplně ......387

Perioperační ischémie/infarkt myokardu ...........................................388

Tachykardie ........................................388

Pooperační srdeční selhání ..................388

Respirační systém ...............................388

Centrální nervový systém ...................390

Poruchy mentálního stavu ..................390

Abstinenční syndrom .........................391

Krvácení a hemokoagulace .................391

Ledviny ..............................................392

Rabdomyolýza po výkonech

na aortě ..............................................393

»Kompartment« syndrom ...................393

Gastrointestinální trakt .......................393

Infekční komplikace ...........................395

Pooperační analgezie ...........................395

Reoperace po výkonech na aortě .........395

6.3. Renální dysfunkce u pacienta cévní

chirurgie .......................................................399

Libor Doleček

6.3.1. Definice a incidence ...........................399

6.3.2. Patofyziologické poznámky ...............400

Myoglobinurie....................................401

Hemoglobinurie .................................401

Nefropatie vyvolaná radiokontrastními látkami ..................401

Nefropatie vyvolané léky ....................402

6.3.3. Terapie ...............................................404

Perioperační péče o pacienty s chronickou renální insuficiencí.........404

6.4. Respirační systém po výkonech cévní

chirurgie .......................................................408

Michal Štajnrt, Jiří Šoupal

6.4.1. Předoperační vyšetření .......................408

Shrnutí doporučení ESA pro mimohrudní chirurgii ..................409

Jednotlivá vyšetření ............................409

Možnosti předoperační přípravy .........409

Hledání rezervy

pro farmakoterapii ..............................410

6.4.2. Operační výkony................................410

Vlivy rozsáhlých výkonů

na respirační systém ............................410

Protektivní ventilace ...........................411

Klinická klasifikace respiračního

selhání ................................................411

Přehled prostředků léčebné intervence ...412

6.4.3. Principy pooperační intenzivní péče ...412

Příjem a extubace po operaci ..............412

Obtížná nebo neúspěšná extubace ......413

Režim a ošetřovatelská péče ................413

Farmakoterapie ...................................413

Infúzní terapie ....................................413

Invaze .................................................413

Mechanická ventilace .........................414

Indikace a časování tracheotomie ........414

6.4.4. Specifické plicní komplikace

po výkonech cévní chirurgie ..............415

Plicní edém ........................................415

Výpotek v pleurální dutině .................415

Pneumonie .........................................415

Poškození plic indukované

ventilátorem .......................................416

Syndrom akutní dechové tísně ...........416

6.5. Obecné principy perioperační nutriční

diagnostiky a intervence .............................418

Robert Wohl, Petr Beneš

6.5.1. Nutriční diagnostika ..........................418

6.5.2. Vliv nutrice na výsledek operace ........420

Předoperační období ..........................420

Pooperační období .............................420

6.6. Psychotické stavy na jednotce

intenzivní péče .............................................423

Petr Kolouch

6.6.1. Delirium – kritéria poruchy ...............423

Poruchy vědomí .................................423

Etiopatogenetické faktory ...................424

6.6.2. Diagnostika .......................................425

6.6.3. Terapie ...............................................426

Farmakologická léčba .........................426

Nefarmakologická léčba ......................427

Výskyt delirantních stavů u pacientů

cévní chirurgie ....................................428

Zkratky ...................................................................429

Rejstřík ....................................................................435

Shrnutí / Summary ...................................................443

Předmluvy / Xv

Mám velkou radost, že se v našem odborném písemnictví objevuje kniha, kterou česká cévní chirurgie dávno postrádala. Na  úvod je nutné připomenout, že historie našeho oboru slaví v  dnešních dnech 100 let. V  roce 1912 byl Alexis Carrel odměněn Nobelovou cenou za vypracování základních postupů cévní chirurgie. Zásadní rozvoj oboru pak zaznamenáváme až po druhé světové válce. Tehdy svým dílem přispěly pokroky v anestezii a krevních převodech. Významné místo měl i rozvoj diagnostiky, především angiografie, a  klinická použitelnost heparinu. V bývalém Československu se od poloviny 20. století cévní chirurgie rozvíjela pomalu a postupně, a  to především jen zásluhou několika výjimečných jednotlivců. Postupem času však vznikl samostatný obor, který má dnes významné zastoupení na všech fakultních a  velkých regionálních pracovištích. Na  začátku 90.  let 20. století také vyšla základní učebnice autorů Firt, Hejnal, Vaněk, která je zdrojem poznání dodnes. V  ní přirozeně důležité nové kapitoly z oboru anestezie ještě chybějí. Právě vydávaná kniha tuto mezeru vyplňuje. Při studiu k atestaci z cévní chirurgie už budou mladí kolegové moci čerpat nejnovější poznatky z oboru anestezie z moderní české publikace.

Za posledních sto let bylo ve zdravotnictví dosaženo

historicky bezprecedentního pokroku – průměrná délka lidského života se ve  vyspělých zemích takřka zdvojnásobila. Faktem však zůstává, že největší metlou našeho století jsou kardiovaskulární choroby – jsou příčinou nemocnosti, invalidity a bohužel i úmrtnosti stále většího počtu lidí.

Jsem přesvědčen, že se obor cévní chirurgie bude

v  budoucnu dále významně rozvíjet. Důležitým faktorem takového rozvoje je pak především vzdělanost a  multidisciplinární spolupráce. Ke  stinným stránkám

specializace patří, že vzájemně odcizuje jednotlivé od

borníky, a to například i chirurgy a anesteziology. Cévní

chirurg se denně při operacích dostává do situací, které

by bez dokonalé spolupráce s anesteziologem těžko zvlá

dal. Rychlý klinický rozvoj s  překotným růstem počtu

pracovníků, nemocných i  výkonů, jaký cévní chirurgie

i anesteziologie zaznamenaly, nedává často dostatek času

k zastavení a důkladnému rozboru celé oblasti. Pozoru

jeme pak jakýsi předstih praxe před teorií. Oceňuji, že

v této publikaci jsou kapitoly nejenom z klinické praxe,

ale že je ponechán prostor i pro fyziologický a patofyzio

logický pohled na problematiku. Kolektiv autorů si dal

obrovskou práci shrnout nejnovější poznatky z  oboru

a navíc dává možnost čtenáři následně vyhledat a prostu

dovat ze souboru použité literatury recentní zahraniční

literaturu. Za naprosto dokonalý nápad potom považuji

vložit na konec jednotlivých kapitol stručný souhrn toho

nejdůležitějšího.

Úspěch v cévní chirurgii je jistě dán technickou zruč

ností a  vědomostmi operujícího chirurga. Umíme-li

k  těmto nesporným faktorům přidat znalosti z  oblasti

hemodynamiky, hemokoagulace, vnitřního prostředí,

monitorování a  dalších oborů, zlepšíme osud nemoc

ných a výsledky naší práce. Předložená kniha těmito in

formacemi překypuje. Stačí si ji jen přečíst.

Mezi chirurgy a anesteziology někdy dochází k ostřej

ší výměně názorů. Každý z lékařů hájí z jiné strany ope

račního stolu svůj pohled na optimální léčení pacienta.

Smyslem a cílem této diskuse však vždy musí být uzdra

vený pacient. Obor anesteziologie zaznamenal obrovský

pokrok, ke  kterému mám po  přečtení této knihy ještě

větší respekt. Nejlépe vztah obou odborností vystihu

jí slova římského dramatika: »Kde jsou přátelé, tam je

i hojnost« (Plautus, 254–184 př. n. l.).

prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc., Praha

Předmluvy Xvi / aNesteZie a PooPeraČNÍ PÉČe v CÉvNÍ CHirurGii Perioperatívna medicína viedla v  posledných rokoch k  výraznému  zlepšeniu starostlivosti o  pacientov. Na  zlepšení v  tomto smere sa podieľajú rôzne obory: anesteziológia, intenzívna medicína, chirurgia, kardiológia, perfuziózna technológia, echokardiografia, neurológia, geriatria, elektrofyziológia, radiológia, rehabilitácia a  mnohé ďalšie. Spolupráca a  komunikácia medzi jednotlivými špecialistami je veľmi dôležitá, nielen pre rast vedomostí, ale aj pre zlepšenie klinických výsledkov.

Českí a slovenskí anesteziológovia a intenzivisti čaka

li na  knižné vydanie a  súhrn celosvetových informácií v  obore cievna chirurgia. Táto kniha túto úlohu veľmi dobre splnila. Chcel by som pogratulovať autorom a všetkým prispievateľom monografie. Bude slúžiť nielen klinickým pracovníkom, lekárom v  menších nemocniciach, ale aj študentom lekárskych fakúlt.

Kniha bola spracovaná 24 autormi. Má šesť častí: 1 –

Kardiovaskulárna anatómia, fyziológia a  farmakológia, 2 – Predoperačná príprava, 3 – Monitorovanie, 4 – Regionálna anestézia, 5 – Anestézia pre špecifické operačné

výkony, 6 – Pooperačné obdobie. Každá časť má na kon

ci kapitoly súhrn vedomostí a literárne citácie zo súčas

nej svetovej literatúry. Mimoriadne zaujímavá je časť pre

špecifické operačné výkony, kde sú detailne a podrobne

analyzované klinické vedomosti.

Bolo mi cťou napísať predhovor do  knihy takejto

kvality. Viac ako desať rokov spolupracujem s mnohými

českými a slovenskými anesteziológmi. Spolu organizu

jeme postgraduálne sympóziá, na  ktorých nové generá

cie kolegov majú možnosť získať najnovšie vedomosti

v  našom obore. Vďaka českým kolegom (Cvachovec,

Černý, Ševčík a Stříteský) sa aj jeden z ďalších svetových

anesteziologických kongresov uskutoční v  Prahe. Je to

skoro neuveriteľný úspech. Je potrebné si uvedomiť, že

ich konkurentmi boli Londýn, San Francisco, Auckland

a Istanbul.

Dôkazom najvyšších odborných znalostí českých anes

teziológov a cievnych chirurgov je aj táto kvalitná kniha.

Všetkým čitateľom prajem veľa ďalších úspechov

v obore cievnej anesteziológie.

prof. George Silvay, M.D., Ph.D., New York, USA

Předmluvy / Xvii

První cévně chirurgický zákrok se připisuje římskému chirurgovi Antyllusovi, který ve 3. století podvázal popliteální arterii, otevřel aneuryzmatický vak a  vyprázdnil jej. Nemocní s chorobami cév však museli čekat až do začátku 20. století, než chirurgové zvládli techniku cévní anastomózy, bypassu a embolektomie. Na operace aorty a na endarterektomii karotid čekali až do  50. let 20. století. Cévní chirurgie je tedy mladším oborem než anesteziologie a  cévní chirurgové se od začátku mohli spolehnout, že jejich pacienti nebudou během operace trpět. Zajistit bezbolestnost ale nestačí. Nabídnout komplexní péči odpovídající riziku těchto pacientů a nárokům rychle se rozvíjející cévní chirurgie tehdejší anesteziologie ještě nedokázala.

Uvedu jako příklad své první setkání s cévní chirurgií.

Po několika měsících anesteziologického školení mi byl přidělen pacient s hemiplegií a stavem po infarktu myokardu, určený pro endarterektomii pravé karotidy. Ačkoliv jsem si byl pacientova rizika vědom, nenašel jsem žádnou možnost ho ovlivnit. Vedení celkové anestezie spočívalo v  podání N

2

O, halotanu a  d-tubokurarinu.

Monitorování se omezilo na intermitentní měření krevního tlaku. Z dnešního pohledu nikoho nepřekvapí, že operace nedopadla dobře. V důsledku mimořádné a náhlé ztráty krve pacient utrpěl srdeční zástavu a nepodařilo se ho resuscitovat. Pitva nalezla těžkou ischemickou chorobu srdeční a čtyři rozsáhlé jizvy po předchozích infarktech. Byl jsem šokován svou lékařskou bezmocností a přednosta kliniky mě musel dlouho přemlouvat, abych z  anesteziologie nezběhl. Předoperační posouzení a  optimalizace stavu pacienta nebyly možné. EKG monitor měli tehdy k dispozici pouze kardiochirurgové. Používaná anestetika měla silné kardiodepresivní účinky a vedla k  destabilizaci hemodynamické funkce. Regionální anestezie ještě do cévní chirurgie neprorazila a také pooperační a intenzivní péče byly ještě v plenkách.

Je až neuvěřitelné, jaký pokrok anesteziologie zazna

menala v následujících čtyřech desetiletích. Pokrok, který nemalou měrou přispěl i  k  rozvoji a  úpěchům cévní chirurgie a  výrazně zlepšil osud nemocných s  chorobami cév a  aorty. Pro anesteziology to znamenalo osvojit

si rozsáhlé znalosti anatomie, fyziologie a farmakologie,

zvládnout nové techniky celkové a  regionální anestezie

a monitorování orgánových funkcí a naučit se diagnos

tické a terapeutické postupy intenzivní péče. Pouze s tě

mito vědomostmi a dovednostmi by však ani ti nejlepší

z nás v cévní chirurgii neuspěli. Pacienti tam operovaní

představují totiž tu nejrizikovější nekardiochirurgickou

populaci a  perioperační péče o  ně vyžaduje důkladné

znalosti fyziologie krevního oběhu, nervové soustavy,

srážení krve a navíc i angiologické klinické praxe.

Chirurgické zákroky na  cévách a  aortě kladou též

mimořádné nároky na  vedení anestezie a  na  optimální

spolupráci s  chirurgy jak v  průběhu operace, tak v  po

operačním období. To pochopitelně předpokládá znát

zvláštnosti jednotlivých zákroků, předvídat problémy

a včas na ně reagovat. Kde lze tyto základy anesteziolo

gické péče v cévní chirurgii nastudovat? Kam se obrátit

rychle o radu v případě neobvyklých a komplexních situ

ací? Odpověď je snadná. Všechno, co musí anesteziolož

ka/anesteziolog znát pro práci v cévní chirurgii, s