načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Alkohol a játra - Jiří Ehrmann; Petr Schneiderka

Alkohol a játra

Elektronická kniha: Alkohol a játra
Autor: ;

Kniha přináší mezioborový pohled klinika, biochemika a patologa na alkoholové postižení jater. Díky komplexnímu zpracování je ojedinělou publikací na českém trhu. Je určena studentům ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  229
+
-
7,6
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 166
Rozměr: 21 cm
Úprava: 16 stran barev. obr. příl. : barev. ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 80-247-1048-X
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha přináší mezioborový pohled klinika, biochemika a patologa na alkoholové postižení jater. Díky komplexnímu zpracování je ojedinělou publikací na českém trhu. Je určena studentům LF i lékařům v postgraduálním vzdělávaní. Popisuje chemii a metabolismus alkoholu, metody jeho stanovení, patobiochemii intoxikace, alkoholovou steatózu, hepatitidu a cirhózu. Uvádí i morfologické nálezy u komplikací. Pro diferenciální diagnózu je zařazena kapitola o syndromu non-alkoholické steatohepatitidy.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Jiří Ehrmann; Petr Schneiderka - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

ALKOHOL A JÁTRA

Hlavní autor:

Doc. MUDr. Jiří Ehrmann, Ph.D.

Spoluautoři:

Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc.

Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.

Recenzenti:

Prof. MUDr. Stanislav Štípek, DrSc.

MUDr. Eva Honsová

KnihavyšlazapodporygrantůVZMŠMT6198959216aIGAMZČRNR/7814-3.

Ó Grada Publishing, a.s., 2006

Cover Photo Ó Corel Photos, 2006

Obrázky dodali autoři.

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 2519. publikaci

Odpovědná redaktorka PhDr. Viola Lyčková

Sazba a zlom Milan Vokál

Počet stran 168 + 16 stran barevné přílohy

1. vydání, Praha 2006

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými

ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou

sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani

pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani jej íčást nesměj íbýt žádným způsobem reprodukovány,uklá

dány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-1048-X


OBSAH

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1 Vznik a výroba etylalkoholu a alkoholických nápojů . . . . . . . . . 13

(P. Schneiderka)

2 Metabolizmus a vylučování etylalkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . 15

(P. Schneiderka)

2.1 Alkoholdehydrogenázová cesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2 MEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.3 Kataláza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3Laboratorní vyšetření a metody detekce a stanovení etanolu

v biologickém materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

(P. Schneiderka)

3.1 Laboratorní ukazatele konzumace alkoholu a ostatní biochemická

vyšetření při abúzu alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.1.1 Testy prostupnosti a integrity membrán hepatocytu . . . . 19

3.1.2 Vyšetření poruch metabolických funkcí jater . . . . . . . . 23

3.1.3 Vyšetření zaměřená na poruchy v tvorbě a vylučování žluči 33

3.1.4 Vyšetření exokrinních funkcí pankreatu . . . . . . . . . . 40

3.1.5 Ostatní biochemická vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . 42

3.2 Detekce a stanovení etylalkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

4 Patobiochemie akutní a chronické intoxikace etanolem . . . . . . . . 45

(P. Schneiderka)

4.1 Akutní intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4.2 Chronická intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5 Etanol a reaktivní radikály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

(P. Schneiderka)

6 Etanol a metabolizmus železa, hemochromatóza, porfyrie . . . . . . 51

(P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.)

6.1 Metabolizmus železa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6.2 Metabolizmus porfyrinů, porfyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52


6.3 Terminologické poznámky z pohledu histopatologa . . . . . . . . 53

6.4 Morfologická detekce Fe v játrech . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

6.5 Morfologické nálezy při hemochromatóze . . . . . . . . . . . . . 54

6.6 Morfologické nálezy při sekundární hemosideróze . . . . . . . . . 54

6.6.1 Morfologické nálezy při hemosideróze u alkoholického

postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6.7 Morfologické nálezy při porphyria cutanea tarda (PCT) . . . . . . 55

6.8 Morfologické nálezy při erytropoetické porfyrii (EP) . . . . . . . 56

7 Alkoholická steatóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

(J. Ehrmann, P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.)

7.1 Charakteristické morfologické změny a nálezy . . . . . . . . . . . 57

7.1.1 Diferenciální diagnostika příčin steatózy . . . . . . . . . . 59 7.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 7.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

7.3.1 Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

7.3.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7.4 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

8 Steatohepatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

(J. Ehrmann, P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.)

8.1 Charakteristické morfologické změny a nálezy . . . . . . . . . . . 63

8.1.1 Diferenciální diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

8.1.2 Morfologické prognostické znaky rizika přechodu

do cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

8.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

8.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

8.3.1 Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

8.3.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 8.4 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

9 Alkoholická cirhóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

(J. Ehrmann, P. Schneiderka, J. Ehrmann jr.)

9.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

9.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

9.3 Charakteristické morfologické změny a nálezy . . . . . . . . . . . 73

9.3.1 Poznámky k diagnóze cirhózy pomocí jaterní biopsie . . . 73

9.3.2 Histologické změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

9.3.3 Morfologické znaky aktivity . . . . . . . . . . . . . . . . 74

9.3.4 Příčiny a morfologický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . 75

9.3.5 Diferenciální diagnóza z pohledu morfologie . . . . . . . 76

9.3.6 Komplikace projevující se histologickými změnami jater . 76

9.4 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

9.4.1 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

9.4.2 Laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

9.4.3 Zobrazovací diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . 85

9.5 Prognóza alkoholické jaterní fibrózy a cirhózy . . . . . . . . . . . 85

10 Komplikace jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

(J. Ehrmann)

10.1 Jaterní selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

10.1.1 Etiologie a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

10.1.2 Klinická symptomatologie a diagnostika . . . . . . . . . . 89

10.1.3 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 10.2 Portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

10.2.1 Příčiny a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

10.2.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

10.2.3 Vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

10.2.4 Jícnové varixy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 10.3 Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

10.3.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

10.3.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . 96

10.3.3 Spontánní bakteriální peritonitida . . . . . . . . . . . . . . 97 10.4 Jaterní encefalopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

10.4.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

10.4.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . 98 10.5 Hepatorenální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

10.5.1 Patogeneze a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

10.5.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . 102 10.6 Cholestáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

10.6.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

10.6.2 Klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . 104 10.7 Zieveho syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 10.8 Význam infekce viry hepatitidy B a C . . . . . . . . . . . . . . . 106 10.9 Hepatocelulární karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

10.9.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

10.9.2 Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 10.10 Další komplikace jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

11 Léčba alkoholického postižení jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

(J. Ehrmann)

11.1 Léčba jaterní steatózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111


11.2 Léčba alkoholické hepatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

11.2.1 Kortikosteroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

11.2.2 Pentoxifylin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

11.2.3 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

11.2.4 Prebiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

11.2.5 Nutriční podpora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

11.2.6 Antioxidancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

11.2.7 Některé další léčebné metody . . . . . . . . . . . . . . . 115 11.3 Léčba jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

11.3.1 Propyltiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

11.3.2 Kolchicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

11.3.3 Antioxidancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 11.4 Léčba komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

11.4.1 Léčba jaterního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

11.4.2 Léčba cholestázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

11.4.3 Léčba portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

11.4.4 Léčba krvácení z jícnových varixů . . . . . . . . . . . . 120

11.4.5 Léčba ascitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

11.4.6 Léčba jaterní encefalopatie . . . . . . . . . . . . . . . . 123

11.4.7 Léčba hepatorenálního syndromu . . . . . . . . . . . . . 123

11.4.8 Léčba hepatocelulárního karcinomu . . . . . . . . . . . . 124

11.4.9 Léčba ostatních komplikací alkoholické hepatitidy

a jaterní cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

11.5 Nutriční podpora u alkoholického postižení jater . . . . . . . . . 125

(D. Vrzalová)

11.6 Transplantace jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

12 Syndrom non-alkoholické steatohepatitidy – NASH/NAFLD,

poznámky k histologické diagnóze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

(J. Ehrmann jr.)

12.1 Terminologické poznámky vycházející z morfologického obrazu 134

12.2 Poznámky k diagnóze NASH/NAFLD pomocí jaterní biopsie . . 134

12.3 Histologické změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

12.4 Grading a staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

12.5 Diferenciální diagnóza z pohledu morfologie . . . . . . . . . . . 136

12.6 Komplikace projevující se histologickými změnami jater . . . . . 136

1 3Souhrn – základní kritéria diagnostiky alkoholického poškození

jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

(J. Ehrmann)

13.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137


13.2 Fyzikální nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

13.3 Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

13.3.1 Hematologické změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

13.3.2 Biochemické nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 13.4 Ukazatele abúzu alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 13.5 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 13.6 Patologicko-anatomický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 13.7 Některé choroby nebo klinické obrazy podporující alkoholický

původ jaterního poškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 13.8 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

14 Doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159


Poděkování

Poděkování patří MUDr. et Mgr. D. Vrzalové za zpracování kapitoly Nutriční

podpora u alkoholového postižení jater.


ÚVOD

Minimonografie Alkohol a játra je určena široké obci čtenářů, zejména všakstuden

tům lékařských fakult a postgraduálního vzdělávaní v oborech vnitřního lékařství,

všeobecného lékařství, gastroenterologie, biochemie a patologie. Snahou autorů

(klinik-gastroenterolog, biochemik, patolog) je přinést komplexní mezioborový

pohled na alkoholické postižení jater. Úvodní kapitoly jsou věnovány problematice

chemie alkoholu, metabolizmu alkoholu v lidském organizmu a jeho vylučování.

Vdalšíchkapitoláchjsoupopsánymetodystanoveníalkoholuvbiologickémmate

riáluajerozebránapatobiochemieakutníachronickéintoxikacealkoholemvčetně

vztahu alkoholu k reaktivním radikálům, k metabolizmu železa a porfyrinů, resp.

vztahu alkoholu k hemochromatóze a porfyrii. Dále je publikace rozdělena dokapi

tolzabývajícíchsealkoholickousteatózou,alkoholickouhepatitidouaalkoholickou

cirhózou. U těchto jednotek je detailně podán klinický obraz včetně diferenciální

diagnostiky, laboratorních nálezů a výsledků zobrazovacích metod. Ve zvláštních

kapitoláchjsoupopsánykomplikaceanastíněnyzpůsobyléčbytěchtostavů.Vtéto

části monografie je zvláštní pozornost věnována popisu charakteristickýchmorfo

logických změn jater při postižení alkoholem, zejména popisu mikroskopických

(histopatologických)nálezůvevzorcíchjaternítkánězískanézbioptickýchodběrů

tenkoujehlou.Diskutujeseovýznamumorfologickýchnálezůprodiagnostikualko-

holickéhopostiženíjater,včetnědiferenciálnídiagnózy.Vzhledemkdůležitostipro-

blematiky je zvláštní kapitola věnována histologickému pohledu na syndrom

non-alkoholické steatohepatitidy (NASH/NAFLD). Dílo je doplněno souhrnemzá

kladních kritérií diagnostiky alkoholického poškození jater, barevnou přílohoutvo

řenou mikroskopickými obrazy postižení jater a seznamem doporučené literatury.

Olomouc,únor2006 Autoři

Úvod 11



1 VZNIK A VÝROBA ETYLALKOHOLU

A ALKOHOLICKÝCH NÁPOJŮ

Etylalkohol se připravuje lihovým kvašením nebo synteticky. Nejrozšířenějším

způsobem je alkoholové kvašení přírodních látek, které jsou bohaté na sacharidy:

brambor, obilí, cukrové řepy, cukrové třtiny, různého ovoce. Ke kvašení sepoužívají kultivované kvasinky (např. Saccharomyces vini nebo Saccharomycesoviformis), v přírodě kvašení vyvolávají různé „divoké“ kvasinky (např. Kloekera

apiculata).

Za anaerobních podmínek kvasinky přeměňují sacharidy na pyruvát a z něj tvoří

sledempouhýchdvoureakcíetanolaCO

2

.Prvníreakcikatalyzujeenzympyruvát-

dekarboxyláza a vzniká při ní oxid uhličitý a acetaldehyd. Pyruvátdekarboxyláza

obsahuje pevně navázaný koenzym tiamindifosfát. Tento enzym se v organizmu

žádných živočichů nevyskytuje.

Ve druhé reakci katalyzované kvasinkovou alkoholdehydrogenázou seacetaldehyd redukuje na etanol za současné dehydrogenace koenzymu NADH+H

+

.Kva>sinkováalkoholdehydrogenázajetetramerse4iontyZn

2+

.Alkoholdehydrogenáza

kvasinekselišístrukturouodalkoholdehydrogenázyvžaludkunebovjátrechsavců.

U savců se jedná o dimer a každý z jeho polypeptidových řetězců váže po jednom

iontu Zn

2+

.

V kvasicím materiálu se obvykle vyskytuje mnoho dalších mikroorganizmů,jejichž enzymové systémy se podílejí jak na tvorbě aromatických a chuových látek,

tak na vzniku nežádoucích sloučenin. Některé z těchto mikroorganizmů vegetují

jižnapovrchudozrávajícíhoovoceadalšíchpoužívanýchsurovin.Vedleetylalko-

holuseprotovkvasnýchproduktechobjevujívrůznékoncentracinapř.dalšíalko-

holy (metylalkohol, propylalkohol a izopropylalkohol, butylalkohol, vícemocné

alkoholy)ajejichestery,dálealdehydyaketony(acetaldehyd,aceton)aorganické

kyseliny (vinná, jablečná, citronová, malonová, jantarová). Mezi nežádoucísoučásti, zvláště při přípravě alkoholických nápojů, patří kyseliny octová, máselná,

mléčná a další. Obsaženy jsou samozřejmě také nezkvašené sacharidy (glukóza,

fruktóza) a dále polyfenoly (třísloviny, chinony aj.), přírodní barviva (červenéantokyany, žluté – kvercetin a kvercitrin), pektiny, různé minerální látky a rostlinné

ikvasinkovéenzymy,bílkovinyaaminokyseliny(Kuttelvašer,2003).Propřípravu

čistého etanolu se vykvašený materiál čistí rektifikací a koncentruje se destilací

Vznik a výroba etylalkoholu a alkoholických nápojů 13

(P. Schneiderka)


a pomocí prostředků, které odnímají vodu. Alkohol určený k technickým účelům

se denaturuje např. pyridinovými sloučeninami. Alkoholické nápoje se rozdělují

na nedestilované (pivo, víno) a na destiláty (rum, whisky, koňak, brandy, vodka

aj.).Podleobsahualkoholulzetakéhovořitonápojíchnízkoalkoholickýchaokon-

centrátech.

14 Alkohol a játra


2 METABOLIZMUS A VYLUČOVÁNÍ

ETYLALKOHOLU

Etylalkohol se v lidském organizmu metabolizuje cestoualkoholdehydrogenázovou, cestou mikrozomálního systému oxidace etanolu – MEOS (cytochrom

P-450IIE1) a také pomocí katalázy z peroxizomů (Li, 1977). Kvantitativněnejvýznamnějšíjealkoholdehydrogenázovácestaapouzenepatrnývýznamsepřisuzuje

účinkukatalázy.Popožitíseetanolrychleabsorbujedokrvezčástijižvústnídutině,

dále v žaludku a v duodenu. Maximum koncentrace etanolu v krvi po jednorázo- vémpodánísedosahujeza1/2až1hodinu.Veskutečnostibývápitíalkoholických nápojů rozloženo na různě dlouhý časový úsek a kombinováno s jídlem. Absorpce pakzávisínejennamnožstvíadruhunápoje,aleinapříjmuasloženípotravyaob- jemu náplně žaludku. Etanol snadno difunduje do všech tělních tekutin a krví se přenášírychlezejménadoCNS,zatímcodonepracujícíchkosterníchsvalůproniká málo(Salaspuro,1999).Nízkékoncentracesenalézajívtukuavetvrdýchtkáních. Distribuční prostor etanolu představuje 60 % hmotnosti u žen a 70 % hmotnosti umužů.Promužeohmotnosti70kgmátedydistribučníprostorobjemtéměř50l. Obsah etanolu v alkoholických nápojích se obvykle udává v objemových procen- tech(tabulka1)apřipřepočtunahmotnostníkoncentracijenutnorespektovatspe- cifickou hmotnost etanolu, která činí přibližně 0,7900 kg.l

-1

.

Tab. 1 Objemové a hmotnostní koncentrace etanolu v alkoholických nápojích

Pivo 5 vol. % = 5 ml/100 ml 40 g etanolu/l

Bílé víno 11 vol. % = 11 ml/100 ml 87 g etanolu/l

Červené víno 14 vol. % = 14 ml/100 ml 111 g etanolu/l

Destilát 40 vol. % = 40 ml/100 ml 320 g etanolu/l

Vypije-li tedy 70kilový muž 100 ml 38% destilátu, tj. 30 g etanolu, vytvoří se

v jeho vnitřním prostředí koncentrace 0,6 g/l, tj. 0,6 promile etanolu. Etanol je

ztělaodstraňovánz90%až98%oxidačnímiprocesyasoučasnějeze2%až10%

vylučován dechem a močí, a v zanedbatelném množství i slinami, žaludeční

šávou, žlučí a potem. Rychlost, jakou se organizmus zbavuje etanolu, není upříležitostných pijáků závislá na koncentraci etanolu v krvi (sleduje kinetiku nultého

řádu) a představuje přibližně 100 mg etanolu/kg tělesné hmotnosti za hodinu

u mužů a 80 mg/kg hmotnosti za hodinu u žen (Ševela, 2002). Rychlost eliminace

etanolu z těla chronických alkoholiků je závislá na jaterních funkcích a nacelkoMetabolizmus a vylučování etylalkoholu 15

(P. Schneiderka)


vém zdravotním stavu. Aktivita enzymových systémů metabolizujících etanol

u nich může být aktivována a odbourávání tím může být významně urychleno.

2.1 Alkoholdehydrogenázová cesta

Klíčovými enzymy alkoholdehydrogenázové cesty odbourávání etanolu jsou dva

jaterní enzymy: cytozolová alkoholdehydrogenáza a mitochondriálníaldehyddehydrogenáza. Jejich koenzymy jsou nikotinamidadenindinukleotidy.

Alkoholdehydrogenáza, AD [systematickým názvem alkohol:NAD

+

oxidoreduktáza (EC 1.1.1.1)] je oxidoreduktáza katalyzující dehydrogenaci alkoholu na příslušný aldehyd: Je to metaloenzym, jehož kofaktorem je zinek nebo železo. Molekula enzymu jedimerem, jenž existuje v mnohočetných molekulových formách, kódovaných 7 geny. Jsourozdělenydo5tříd,kteréselišístrukturou,substrátovouspecifitou,kinetickými vlastnostmiilokalizací(přehledyvizZima,1996;Salaspuro,1999).Taknapř.třída AD I se vyskytuje v játrech, plicích, ledvinách a gastrointestinálním traktu – GIT, tj.hlavněvžaludečnímukóze,vjejunuavileu.Kromědehydrogenaceetanoluaji- ných primárních a sekundárních alkoholů se podílí na metabolizmu steroidních hormonůakatecholaminů.TřídaADIIjepřítomnavjátrechaGIT,třídaADIIIje ubikvitní. Alkoholdehydrogenáza přítomná v žaludeční sliznici je výrazněaktivnější u mužů než u žen. Uvádí se, že žaludeční alkoholdehydrogenáza oxiduje u mužů až 1/5 požitého etylakoholu. Úloha žaludeční AD klesá u chronickýchalkoholiků vzhledem k etanolovému poškození mukózy a u pacientů trpícíchgastritidou způsobenou Helicobacter pylori (Salaspuro, 1999). AD katalyzuje oxidaci intermediárních alkoholů v metabolizmu mevalonátu, který souvisí se syntézou cholesterolu cestou HMG-CoA. Vazba mezi metabolizmem etanolu a mevalonátu tak může ovlivňovat hladinu cholesterolu (Keung, 1991). Aldehyddehydrogenáza, ALD [systematickým názvem aldehyd:NAD

+

oxidoreduktáza, EC 1.2.1.3 (dříve 1.1.1.70)]), je oxidoreduktáza katalyzujícídehydrogenaci aldehydu na příslušnou karboxylovou kyselinu: Vyskytujesevřaděizoenzymů(popsáno9),kteréjsoustrukturoudimeryažoligo- mery. Molekulová hmotnost tetrameru činí 51 000 až 55 000. V jaterním cytozolu 16 Alkohol a játra

alkohol + NAD

+

aldehyd + NADH + H

+

aldehyd + NAD + HO kyselina + NAD H + H

+

2

+


jepřítomenhlavněALD1,vjaterníchmitochondriíchhlavněALD2avefibroblas-

tech převládá ALD3. Existuje rovněž minoritní jaterní ALD4. Enzym není příliš

specifický a katalyzuje přeměnu mnoha endogenních i exogenních substrátů. Při

poruše ALD2 (GLU487LYS) vzniká syndrom akutní alkoholové intolerance

(AJEPB). Deficit ALD3A2 (dříve ALDH10) je příčinou Sjögrenova-Larsonova

syndromu (SMAAI). Fyziologickým úkolem enzymů alkoholdehydrogenázové

cesty je odbourávání etanolu produkovaného střevními bakteriemi a také etanolu

přijatéhovnápojíchapotravě,alezejménametabolizmusendogenníchsterolů.Ja-

terníALDjetakézapojenadoomega-oxidacemastnýchkyselin.Alkoholdehydro-

genáza katalyzuje oxidaci etanolu na acetaldehyd:

Acetaldehyd je pak oxidován aldehyddehydrogenázou na acetát:

V alkoholdehydrogenázové i aldehyddehydrogenázové reakci vznikajíekvimo

lární množství redukovaného nikotinamidadenindinukleotidového koenzymu

NADH+H

+

. Tento koenzym soutěží na vstupu do dýchacího řetězce s redukčními

ekvivalenty z dehydrogenace jiných substrátů a tím může brzdit jejich zpracování.

ZvýšenákoncentraceNADH+H

+

snižujedáleaktivituKrebsovacitrátovéhocyklu.

Snižuje se odbourávání mastných kyselin beta-oxidací, tj. vzrůstá jejich celkový

„pool“. Při zvýšeném poměru NADH+H

+

/NAD

+

se zvyšuje tvorba laktátu, což

může vést k hyperlaktacidemii. Ta inhibuje vylučování močové kyseliny ledvinami.

Acetyl-CoA, který vzniká z acetátu, je příčinou zvýšené tvorby mastných kyselin,

triacylglycerolů a cholesterolu (Murray, 1998). Méně známou mimojaterníalko

holdehydrogenázovou cestou oxidace etanolu je jeho zpracování v tlustém střevě.

Podílí se na něm AD střevní mukózy a AD střevních bakterií. Etanol je do těchto

částíGITpřivedenkrevnícestou.Vzhledemknízkémístníaktivitěaldehyddehyd-

rogenázy je zde acetaldehyd vzniklý v alkoholdehydrogenázové reakci jen zčásti

dále oxidován na acetát. Část acetaldehydu se portálním oběhem transportuje do

jater,alečástsehromadívestřevěamůžepřispívatkegastroenterologickýmkom-

plikacím chronického alkoholizmu včetně tvorby polypů a nádorů tlustého střeva.

Metabolizmus a vylučování etylalkoholu 17

alkoholdehydrogenáza

C H– C H– O H

32

C H– C HO

3

NAD

+

NADH + H

+

etanol acetaldehyd

aldehyddehydrogenáza

C H–C H– HO

322

C H– COO H

3

NAD

+

NADH+H

+

acetaldehyd acetát


Maléprocentoetanolusealkoholdehydrogenázovoucestouzpracovávátakévpan

kreatu,ledvinách,plicích,varlatechavkostnídřeni.Mimojaterníoxidacealkoholu

nabývá na významu v případech jaterní cirhózy (Salaspuro, 1999).

2.2 MEOS

Menšípodílpožitéhoetanolusemetabolizujecestoumikrozomálníhosystémuoxi

dace etanolu, MEOS (cytochrom P-450IIE1, Rubin, 1968). Systém je lokalizován

vendoplazmatickémretikulubuněkjater,plic,ledvin,mozkuakůže.Jehokoenzy-

memjenikotinamidadenindinukleotidfosfát.ProduktemoxidacepomocíMEOSje

rovněž acetaldehyd:

MEOS oxiduje také celou řadu dalších substrátů včetně léků a jiných xenobiotik

(acetaminofen, benzen, fenoly, ketony, pyrazolové sloučeniny, izonikotinhydrazid,

tetrachlormetan aj.), které také účinkují jako induktory systému. Inhibičně působí

disulfiram. Spolu s indukcí MEOS se zmnožuje endoplazmatické retikulum, což

můžesouvisetsjaterníperivenulárnítoxicitouetanoluadalšíchnoxmetabolizova

nýchtoutocestou.Přitomjezvýšenajaterníproteosyntézasvyššíprodukcíproteinů

akutní fáze, apoproteinů i cytochromu P-450 (Lieber, 1988). Podíl tohoto způsobu

zpracování etanolu (aktivita MEOS) vzrůstá při chronickém alkoholizmupravdě

podobně proto, že MEOS je indukovatelný etanolem.

2.3 Kataláza

Oxidace etanolu pomocí katalázy (EC 1.11.1.6) probíhá nejpomaleji. Jestliže je

např. hodnota K

m

mitochondriální aldehyddehydrogenázy pro etanol 10 mol/l,

potomK

m

katalázyje10mol/l(Montgomery,1990).Enzymjeheminovéhotypu,

tj. obsahuje porfyrinový skelet s centrálním atomem Fe

3+

, a je lokalizován vpero

xizomech. Také katalázová reakce produkuje acetaldehyd:

18 Alkohol a játra

MEOS

2C H–C H–O H+ /O

32 2

1

2 2C H–C HO+ HO

32

NADP

+

NADP H+ H

+

etanol

acetaldehyd

kataláza

C HC HO H+ HO

32 22

C HC HO + 2 HO

32

*


3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ A METODY

DETEKCE A STANOVENÍ ETANOLU

V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU

3.1 Laboratorní ukazatele konzumace alkoholu a ostatní

biochemická vyšetření při abúzu alkoholu

3.1.1 Testy prostupnosti a integrity membrán hepatocytu

Aminotransferázy

V oblasti testů prostupnosti a integrity membrán, které vypovídají o funkčnímstavu a integritě celé jaterní buňky, se považuje stále za nejcitlivější a nejrychlejivyovídající stanovení aminotransferáz.

Aspartátaminotransferáza (AST)

Aspartátaminotransferáza (dříve GOT, L-aspartát:2-oxoglutarátaminotransferáza, EC 2.6.1.1) je enzym přenášející aminoskupinu z aspartátu na oxoglutarát za

vzniku glutamátu a oxalacetátu. AST je přítomna v srdečním a kosterním svalu,

ledvinách,játrech,pankreatu,slezině,plicíchaerytrocytech(vpořadípodleklesa-

jící koncentrace). Z pohledu buněčné lokalizace jde o bilokulární enzym, nebo

jednamolekulováformaenzymusenacházívmitochondriíchadruhávcytoplazmě.

Obaizoenzymyprostupujízafyziologickýchokolnostívmalémíředokrevníhořečiště (poměr mitochondriální a cytoplazmatické AST je zde asi1:8)acirkulují v něm s poločasem zhruba 18 hodin. Alaninaminotransferáza (ALT) Úlohou alaninaminotransferázy (dříveGPT,L-alanin:2-oxoglutarátaminotrans- feráza,EC2.6.1.2)jepřenosaminoskupinyzalaninunaoxoglutarátzavznikuglu- tamátu a pyruvátu. Enzym je přítomen ve stejných tkáních jako AST, nejvícejeho však v játrech a ledvinách. Je to unilokulární enzym, nebo se vyskytuje pouze vcytoplazmě.Zbuněk,vnichžjeobsažen,seenzymuvolňujedocirkulace,kdejehopo- ločasčiníasi48hodin.KoenzymemASTiALTjepyridoxal-5'-fosfát(PDP).Vkrvi semůžeASTiALTvyskytovatibeztohotokoenzymu,cožseprojevísníženoucel- kovouaktivitou.Vpurifikovanýchtkáňovýchextraktechavreferenčníchsérových materiálech pak chybí PDP zcela. Z těchto důvodů se při stanovení katalytické koncentraceASTiALTdoreakčníchsměsípřidávástandardnímnožstvíPDP.Sta-

Laboratorní vyšetření a metody detekce a stanovení etanolu 19

(P. Schneiderka)


noveníoboutransaminázsenejčastějiprovádíkontinuálníspektrofotometriízalože

nou na principu spřažení transaminázové reakce s dehydrogenázovou reakcí, jejímž

koenzymem je nikotinamidadenindinukleotid (NAD

+

/NADH). Měří se změnaab

sorbance NAD Hv čase při 340 nm. Mitochondriální AST lze stanovitimunoche

mickými metodami, v praxi se to však běžně neprovádí. Referenční rozmezíkata

lytickékoncentraceASTaALT(37

o

C,reakcespřídavkempyridoxal-5’-fosfátu,

podle Masopusta, 1998): fS AST do 0,66 kat/l, fS ALT do 0,73 kat/l.

Tab. 2 Preanalytické faktory ovlivňující stanovení aktivity AST a ALT (upraveno

podle Dufoura, 2002)

Faktor AST ALT Poznámka

Cirkadiánní

variace

45% variace;

maximum odpoledne,

minimum v noci

Vyskytují se jak ve zdraví,

tak při jaterních chorobách.

Variace ze

dne na den

5 až 10%

variace

10 až 30% variace Ve zdraví i při jaterních

chorobách.

Hmotnost

(BMI)

40 až 50% zvýšení

při vysokém BMI

40 až 50% zvýšení při

vysokém BMI

Přímá úměra mezi BMI

a aktivitou

Fyzická zátěž 3násobné zvýšení Zvýšení vyšší

u netrénovaných

Zvýšení aktivity je přímo

úměrné zátěži. Projevuje

se více u mužů než u žen.

Skladování

vzorku séra

Při lab. teplotě

stabilní 3 dny,

při +4 °C 3 týdny,

při –20 °C roky.

Při lab. teplotě stabilní

3 dny, při +4 °C

3 týdny, významný

pokles při zmražení

a rozmražení.

V plné krvi jsou enzymy

stálé 24 h, potom aktivita

výrazně klesá.

Hemolýza Významný vzestup Slabý vzestup Závisí na stupni hemolýzy

Poškození

svalů

Významný vzestup Slabý vzestup Podobné zvýšení CK

Ostatní Makroformy

enzymu

Makroformy enzymu Dlouhotrvající zvýšení,

které postihuje jen jeden

nebo druhý enzym.

Přiinterpretacivyšetřenítransaminázplatí,žezvláštěALTjecitlivýmindikátorem

poruchy prostupnosti membrán hepatocytu: již pouhé omezení přívodu živinzpů

sobenéstagnacíkrvevjátrechpřikardiálníinsuficiencizpůsobívyplaveníenzymu

z buněk. Pro AST zase může být vodítkem skutečnost, že při lehčích poruchách

prostupnosti buněčné membrány se nejprve uvolňuje cytoplazmatická AST, přine

krózearozpaducelébuňkyseuvolníimitochondriálníAST.Diagnostickásenzitivi-

taALTseudáváokolo83%,diagnostickáspecificitavůčijedincůmsnehepatálními

chorobami okolo 84 %. Naproti tomu je diagnostická specificita i senzitivita AST

20 Alkohol a játra


pod 70 %. Pro účely posouzení hloubky postižení hepatocytu a prognostickyužitečným vodítkem zůstává i nadále poměr AST : ALT (obě v kat/l, tzv. de Ritisův

koeficient).Hodnotyvyššínež0,7až1,0jsouprognostickyzávažnějšíasvědčípro

rostoucí podíl buněčných nekróz. Nejvyšší hodnoty katalytických koncentrací (tj.

aktivit)ASTiALTvsérubývajípopisoványuakutnívirovéhepatitidy.Vprodro-

málnímstadiustoupajínadvojnásobeknormyanavrcholuonemocnění,1až2týd-

ny po nástupu ikteru, mohou dosahovat v průměru až 50násobku normy. Pak klesají

a při nekomplikovaném průběhu se okolo 8. týdne normalizují. Pomalejší jenormalizace u hepatitidy B a při cholestatickém průběhu onemocnění. Chronickéheatitidy naproti tomu mívají pouze 2- až 5násobné zvýšení AST a ALT. U alkoholové jaterní choroby zřídkakdy překročí hladiny transamináz v séru hodnotu 5 kat/l. To se částečně vysvětluje úbytkem pyridoxalfosfátu, který je koenzymem transaminázajehožnedostatekjeproalkoholikytypický.ASTjsouvícezvýšenénež ALT, takže poměr AST : ALT je obvykle vyšší než 2. Vzestup transamináz s hod- notamiasi30násobnýmiprotinorměbýváutoxickéhopoškozeníjater,např.chlo- rovanými uhlovodíky a faloidinem. Na rozdíl od toho mívají lékové a alkoholové intoxikace mnohem mírnější vzestup. Velmi vysoké hodnoty AST i ALTnacházíme někdy u infekční mononukleózy a při akutním městnání v játrech. Obstrukční ikterus může být bezprostředně po nástupu doprovázen až 10násobnýmihodnotamitransamináz,zvýšenízdevšakbývápřechodnéahladinytransaminázseběhem několika dnů vracejí k normě. Glutamátdehydrogenáza (GMD) Pro játra je dále relativně specifickým enzymem glutamátdehydrogenáza (GMD, L-glutamát:NAD(P) + oxidoreduktáza, deaminující; EC 1.4.1.3). „Specificita“ je založenanafaktu,ževjátrechjeaž10krátvíceGMDnežvkterékolivjinétkáni.Je to mitochondriální enzym, který je kromě jater přítomný i v buňkách srdečního svalualedvin,vmenšímířetakévmozku,kosternímsvalstvualeukocytech.Jeho fyziologickouúlohoujeoxidaceglutamátu,kterýsepřesmeziproduktapodeami- nacipřeměňujena2-oxoglutarát.NenípřílišsubstrátověspecifickýproL-glutamát a katalyzuje přeměnu i dalších aminokyselin. Jeho koenzymy mohou být NAD

+

iNADP

+

.Enzymsepoodumřeníbuněkocitávextracelulárnímprostoruaposléze

v cirkulaci, kde fyziologické rozmezí jeho katalytické koncentrace dosahuje

u mužů 0,123 a u žen 0,088 kat/l. Pro interpretaci nálezu je nejdůležitější, žemasivní vzestup GMD je projevem nekrotizujícího průběhu jaterního postižení nebo

neoplazie. Při obstrukcích a cholestáze rostou aktivity až 10násobně, a topravděodobně díky indukci nitrobuněčné syntézy enzymu. Diagnostická senzitivita

samotnéhovyšetřeníGMDjevšakpod50%,cožjepatrnějedenzdůvodůmalépo-

Laboratorní vyšetření a metody detekce a stanovení etanolu 21


pularityaomezenéhorozšířenístanovovánítohotoenzymu.Někdysevšakřadído

komplexu ostatních vyšetření např. výpočtem indexu [(AST + ALT)/GMD], který

srychlejšímnárůstemGMDoprotitransaminázámklesáajetakjemnějšímukaza

telem nekrotizujícího průběhu onemocnění.

Laktátdehydrogenáza (LD)

Vyšetřenílaktátdehydrogenázy(LD,L-laktát:NAD

+

oxidoreduktáza,EC1.1.1.27)

a jejích izoenzymů má pro diagnostiku hepatobiliárních onemocnění spíše omezený

význam. LD je cytoplazmatický enzym přítomný prakticky ve všech buňkáchna

šeho organizmu. Vyplavuje se do cirkulace, kde izoenzymy s převahou jaterních

polypeptidových řetězců (LD5 a LD4) mají nejkratší poločas (asi 10 h), zatímco

izoenzymyspřevahousrdečníchřetězců,tj.LD1aLD2(LD1+LD2=hydroxybu-

tyrátdehydrogenáza,HBD)cirkulujíaž10krátdéle.Stanoveníkatalytickékoncen-

trace LD v biologickém materiálu kinetickou metodou je založeno na kontinuální

spektrofotometrii reakční směsi, při níž se měří změna absorbance NAD Hv čase

při 340 nm. Referenční rozmezí katalytické koncentrace LD v séru (37 °C, reakce

se substrátem pyruvátem, podle Masopusta, 1998): fS LD 2,5 až 7,7 kat/l. Pro

účely interpretace je třeba předeslat, že informace získaná vyšetřením celkové LD

je značně nespecifická. Z hepatobiliárních chorob se nejvyšší vzestup katalytické

koncentrace celkové LD v séru popisuje při akutním jaterním selhání a při toxické

jaterní lézi. K výraznému vzestupu dochází při hepatitidách, metastázách do jater

apřiměstnáníkrvevjátrech.UcirhózaobstrukcíbývázvýšenícelkovéLDnevelké.

DiagnostickáspecificitavyšetřenícelkovéLDseněkdyzvyšujevýpočtempoměrů

LD:ASTneboLD:HBD(vševkat/l).KvocientLD:ASTlzepoužítkdiagnosti-

cehemolytickéhoikteru:hodnotanad12svědčíprohemolýzu.Diagnostickáinfor-

mačnívýtěžnostvyšetřeníizoenzymůLDnenítakvelká,jakbyodpovídalooblibě

tohoto vyšetření. Vyšetření izoenzymů se provádí vesměs elektroforetickýmime

todami s vizuálním nebo denzitometrickým vyhodnocením. Toto vyšetření má

snad největší význam při nálezu zvýšeného LD3, který může svědčit pro infekční

mononukleózu (LD z monocytů) nebo pro masivní embolizaci, např. plicnice (LD

z trombocytů).

Glutation-S-transferáza (GST)

Glutation-S-transferázy (GST nebo alfa-GST, EC 2.5.1.18) jsou cytoplazmatické

enzymy,jejichžfyziologickouúlohoujejednazdetoxikačníchreakcíI.stupně,ato

konjugace noxy s tripeptidem glutationem. Vyskytují se v několika molekulových

formách. Jeden z izoenzymů GST je identický s tzv. ligandinem (dříve protein Y),

jenžpřenášíbilirubinplazmouhepatocytukhladkémuendoplazmatickémuretikulu,

kde se konjuguje. Tento enzym, ač je v játrech přítomen ve velkém množství,pře

22 Alkohol a játra


stupujedocirkulacejenvelmiomezeně,aprotojsousérovékoncentraceGSTdosti

nízké.Stanovujíseenzymověimunoanalytickýmimetodamiahodnotyhmotnostní

koncentrace GST v séru se pohybují v závislosti na použité metodě mezi 2,8 až

5,6 mikrogramy/l (ELISA). GST se považuje za citlivý ukazatel hepatobiliárních

chorob. Sérová koncentrace GST se zvyšuje zejména při intoxikacích a přiléko

vém poškození jater. Ke zvýšení dochází dále u chronických hepatitid a uhepato

celulárního karcinomu.

3.1.2 Vyšetření poruch metabolických funkcí jater

Elektroforéza (ELFO) sérových bílkovin

Standardněprováděnásériováelektroforézaséranaacetylcelulózovémnosičisvizu

álnímnebodenzitometrickýmvyhodnocenímmádnesspíšescreeningovýcharakter,

atozejménaprovyhledávánígamapatií.Proorientačníhepatobiliárnídiagnostikuje

však užitečné sledovat změny frakcí albuminu a bílkovin ze skupiny alfa- abeta

-globulinů, tj. těch bílkovin, které se syntetizují v játrech. Přesnější informacipo

tomposkytnejejichkvantitativnívyšetření.Prointerpretacielektroforeogramumá

významznalostněkolikazákladníchobrazů.Uakutnívirovéhepatitidymohoubýt

zvýšeny pouze gama-globuliny, zatímco ostatní frakce zůstávají beze změny.

Chronická hepatitida a stejně i všechny typy cirhóz se projevují poklesemalbumi

nu, poklesem alfa-globulinů (hlavně alfa-2), mírným oslabením beta-globulinů

avýraznýmvzestupemgama-globulinů.Primárníimetastatickénádorovéprocesy

vjátrechseprojevujítaképoklesemalbuminuavzestupemgama-globulinů,mívají

však na rozdíl od chronického zánětu vzestup alfa-globulinů. Elektroforeogram

u cholangitid mívá normální albumin a současně zvýšené alfa-1-, alfa-2- (mírně

ibeta-)agama-globuliny.PřicholestázebezzánětusenaELFOnenacházejížádné

změny.

Albumin a reaktanty akutní fáze

Zde se jedná o „stanovení“, tj. o kvantitativní vyšetření jednotlivých sérovýchbíl

kovin jinými technikami než ELFO. Řada těchto vyšetření však může býtordinová

na na základě podezřelého elektroforeogramu a může nález z ELFO potvrdit nebo

zpřesnit. Při interpretaci nálezů se i zde využívá specifičnosti informace, založené

naskutečnosti,žetytobílkovinyjsousyntetizoványvjátrech.Dáleseberevúvahu,

že tyto bílkoviny mají v cirkulaci známý – převážně krátký – poločas životnosti:

koagulační faktory hodiny až dny, prealbumin 12 hodin, haptoglobin (bezhemo

globinu) 3až4dny,transferin7dní,albumin15až19dní.Významtěchtovyšetření

naopaklimitujevelkáproteosyntetická(aobecněmetabolická)rezervajater.Poru-

Laboratorní vyšetření a metody detekce a stanovení etanolu 23


chy odrážející sníženou proteosyntézu se tedy projevují poměrně pozdě, až vpokročilém stadiu jaterní choroby.

Prealbumin je transportní protein pro trijodtyronin a tyroxin. V komplexu s ním

cirkuluje „retinol vázající protein“, RBP, jenž transportuje vitamin A. Prealbumin

je negativním proteinem akutní fáze. Hladina v séru klesá při zánětu, u maligního

nádorového bujení a jaterní dysfunkce, např. při cirhóze. Pokles může být časným

a citlivým ukazatelem proteinové malnutrice při ztrátách bílkovin ledvinami nebo

střevem a při bílkovinné karenci. Pouze u Hodgkinova lymfomu koncentraceprealbuminu v séru stoupají.

Albumin je kvantitativně nejvýznamnějším transportním proteinem našehoorganizmu.Jehostanovenívšakjeindikovánospíšeprodlouhodobésledováníprůběhu

chorob a jejich léčbu než pro primární diagnostiku. Hyperalbuminemie bývávýhradně důsledkem dehydratace. Hypoalbuminemie může být důsledkem velkého

počtu chorob, které lze podle příčin rozdělit do 5 skupin a z nichž se jaterní tkáně

bezprostředně týká pouze jediná:

a) sníženásyntéza–primárněpřijaterníchchorobáchnebosekundárněpřisnížené

nabídce bílkovinných zdrojů; b) zvýšený katabolizmus v poškozené nebo zánětlivě změněné tkáni; c) proteinovéztráty:močípřinefrotickémsyndromu,glomerulonefritidě,diabetu,

lupus erythematodes, stolicí při enteropatiích na zánětlivém neboneoplastickém základě, kůží při popáleninách; d) snížená resorpce aminokyselin ve střevě při malabsorpčním syndromu amalnutrici; e) sekvestrace albuminu do extravaskulárního prostoru, např. do ascitu. Alfa-1-antitrypsin (AAT), protein ze skupiny alfa-1-globulinů, existuje v několika geneticky podmíněných molekulových formách. Jeho přirozenou funkcí jeantiroteázová aktivita. V krvi inhibuje trypsin, chymotrypsin, renin, kalikrein,urokinázu, plazmin a trombin. Klinicky nejvýznamnější je však inhibice leukocytové elastázy (PMN-elastázy) a kolagenázy. AAT je pozitivním reaktantem akutnízánětlivé fáze. Naopak snížené hodnoty se nalézají u chorob se ztrátami proteinů, u novorozeneckého „respiratory distress“ syndromu a při vrozeném deficitu AAT. ZZ-fenotyp (v menší míře i některé další) bývá v prvních týdnech života spojen s novorozeneckou hepatitidou a s rozvojem juvenilní cirhózy. 24 Alkohol a játra

Alfa-1 kyselý glykoprotein (orosomukoid) nemá dosud přesně známoufyziologickou roli. Je dalším z reaktantů akutní fáze, jeho koncentrace v cirkulaci však roste i při revmatoidní artritidě, systémovém lupus erythematodes, Crohnověchorobě,akutníminfarktumyokarduaumaligníchnádorů.Poklesjetypickýpromal- nutrici, masivní ztráty bílkovin a závažné jaterní poškození. Také haptoglobin (HP) náleží mezi pozitivní reaktanty akutní fáze. V krvi jevazebným proteinemprouvolněnýhemoglobin,abránítakztrátámželezaipoškození ledvin. Jeho koncentrace v séru vzrůstá při zánětlivých a nádorových chorobách. Výjimkou je akutní hepatitida, při níž se pro porušení proteosyntézy v hepatocytu HPnezvyšuje.Naopakusamotnécholangitidyaucholecystitidyjehokoncentrace roste. Snížení koncentrace HP nalézáme při intravaskulární hemolýze a zvýšeném obratuhemoglobinu,jakotomujeuhemolytickýchanémií,upotransfuzníchreak- cíapřimalárii.PříčinyzvýšeníasníženíHPsemohounavzájempotírat:kezvýše- ní HP jako reakci na zánět apod. nemusí dojít, jestliže je současně přítomnaintravaskulární hemolýza a vice versa. K diferenciální diagnostice hemolýzy potom napomůže vyšetření volného hemoglobinu v plazmě a stanovení LD. Ceruloplazmin (CE)jemetaloglykoproteinobsahujícíCu

2+

análežejícídoskupiny

alfa-2-globulinů. Přestože ceruloplazmin na rozdíl od dřívějších domněnek není

transportníbílkovinouproměď,měďvázanánaceruloplazminpředstavujezanor-

málních okolností hlavní podíl na celkové koncentraci mědi v plazmě. CE máferroxidázovou aktivitu a přeměňuje Fe

2+

na Fe

3+

před jeho vazbou na transferin. CE

se za fyziologických okolností vylučuje i do žluči. Koncentrace CE v krvi vzrůstá

jako pozdní reaktant akutní fáze při zánětech, zhoubných nádorových procesech

a traumatech. Vzrůstá také u Hodgkinova lymfomu. Příčinou zvýšení může být

také indukce jaterní syntézy CE-estrogeny (těhotenství, antikoncepce). Hladina

CEvkrvisezvyšujepřicholestázedíkyresorpciCEzežluči.KesníženíCEvkrvi

může dojít při snížené syntéze při protrahované proteinové malnutrici a dále při

malabsorpci,nefrózeazávažnýchjaterníchchorobách,zvláštěpřiprimárníbiliární

cirhóze. Největší význam však má stanovení ceruloplazminu pro diagnostikuWilsonovy choroby. Koncentrace CE jsou u Wilsonovy choroby obvykle výrazně

sníženy, zatímco koncentrace celkové Cu

2+

v krvi, v játrech a v některých dalších

tkáníchjezvýšena.Jeovšemtřebaupozornit,ževylučovánímědidožlučiaproces

vestavbymědidoapoceruloplazminubývajípostiženyrůznouměrou,takženormál-

ní hladina ceruloplazminu nebo mědi Wilsonovu chorobu s jistotou nevylučuje.

Transferin (TRF) je jednoduchý glykoprotein migrující při ELFO vbeta-globulinovézóně.Jeschopenreverzibilněvázatřadukovovýchiontů,fyziologickynejvý-

Laboratorní vyšetření a metody detekce a stanovení etanolu 25


znamnější však je transport železa v plazmě. Stanovení TRF má význam prodife

renciální diagnostiku anémií a pro monitorování jejich léčby. Vedle toho je

negativním reaktantem akutní fáze. Snížené hodnoty TRF v séru se nalézají nejen

uzánětůamalignit,aleiuchronickýchjaterníchchorob,přimalnutrici,unefrotic-

kéhosyndromuapřienteropatiíchseztrátamibílkovin.Zvýšenéhodnotysepozorují

v těhotenství a při podávání estrogenů. Hlavním fyziologickým transferinem jemo

lekulaobsahujícídvaoligosacharidovéřetězce,najejichžkoncíchje4až6zbytků

kyseliny N-acetylneuraminové (sialové). Při chronickém abúzu alkoholu se v krvi

a v likvoru zvyšuje zastoupení molekulových forem transferinu, které mají méně

zbytků kyseliny sialové nebo je postrádají úplně. Jedná se tedy o částečně nebo

zcela desialovaný transferin, pro nějž se vžilo zcela nevhodné označení, přejaté

zanglosaskéliteratury,„karbohydrát-deficientnítransferin“neboliCDT.Pourčité

doběabstinencejsounepoškozenájátraschopnaznovusyntetizovatpřevážnětetrasi

alotransferin. Stanovení sumy všech desialovaných forem transferinu má proto

specifický význam při diagnostice alkoholizmu a při sledování efektuprotialko

holní léčby.

C-reaktivníprotein(CRP)jesérovábílkovinasyntetizovanávjátrechapojmeno

vaná podle schopnosti reagovat sColysacharidem buněčné stěny Streptococcus

pneumoniae.Vážesevšakinapolysacharidyceléřadyjinýchbakterií,hubaproto-

zoí,avpřítomnostivápenatýchiontůreagujeslecitinem,fosforylcholinemasnuk-

leovými kyselinami. Jeho fyziologickou funkcí je aktivace komplementovéhosy

stému a opsonizace. Cyklický pentamer CRP se při elektroforéze pohybuje na

rozhraní beta- a gama-globulinové frakce. Patří mezi citlivé reaktanty akutní fáze,

jeho diagnostické využití v hepatologii je však omezené. Koncentrace CRP v séru

stoupá při zánětlivých reakcích, při nádorové proliferaci, u traumat – včetněope

račních, ale také při infarktu myokardu a ve stresu.

Koagulační faktory

V játrech jsou syntetizovány také koagulační faktory I (fibrinogen), II(protrom

bin),V,VIIaX.FaktoryII,VIIaXseaktivujíenzymově(vzávislostinavitaminu

K),atopřipojenímdruhékarboxylovéskupinynaglutamylovýzbytekjejichpepti-

dovéhořetězce.AntikoagulačníúčinekantagonistyvitaminuK,warfarinu,spočívá

v inhibici této gama-karboxylace, a tím znemožnění vazby vápenatých iontů. Při

nedostatkuvitaminuKnebopřipodáváníjehoantagonistůsetvořídekarboxylova

ný, tedy inaktivní protrombin a další „proteins induced by vitamin K antagonists,

PIVKA“.Ofunkčnímstavukoagulačníhosystémunásinformujevyšetřeníprotrom-

binového času (prothrombin time, PT), tj. času potřebného ke sražení plazmy po

přidání tkáňového faktoru a fosfolipidů. PT je poměrně málo citlivý na nedostatek

26 Alkohol a játra


jednotlivýchfaktorů,dokudjejichkoncentraceneklesnoupod10%normálu.Zto-

hotodůvodumáostavujaternísyntézykoagulačníchfaktorůvětšívýpovědníhod

notu např. stanovení koncentrace samotného fibrinogenu.

Triacylglyceroly

Vyšetřujísepocelonočním,tj.nejméně12hodinovémlačnění.Uněkterýchporuch

lipidovéhometabolizmusedoporučujedelšílačnění.Odběrkrvenatentodruhvy-

šetření není vhodné provádět v pondělí nebo po svátcích, nebo se v našich krajích

ve dnech volna předpokládá dietní exces. Venepunkci je třeba provádět ze žíly na

nezaškrcenépažinebonapažizaškrcenépoconejkratšídobu(do2minut).Vyšet-

ření se provádí z krevního séra, které je pro toto stanovení možno skladovat 3 dny

v chladničce při +4 až +8

o

C anebo uchovávat řadu týdnů zmražené při –20

o

C.

V nedávné minulosti se triacylglyceroly (TG) stanovovaly složitými metodami,

které obsahovaly extrakci do organického rozpouštědla, zmýdelnění louhem azís

kání glycerolu, oxidaci glycerolu jodistanem na formaldehyd a stanoveníformalde

hydukondenzacísacetylacetonemvpřítomnostiNH

4+

.Dnessevklinickébiochemii

používají výhradně enzymové metody stanovení triacylglycerolů. Jde o spřažené

systémyenzymovýchreakcí,znichžprvníreakcíjevždyhydrolýzatriacylglycerolů

lipázou na glycerol a mastné kyseliny. V další reakci s ATP se glycerol přeměňuje

glycerolkinázou na glycerol-3-fosfát a ADP.

Následující reakce se různí:

1. glycerol-3-fosfát je možno dehydrogenovat glycerol-3-fosfátdehydrogenázou

s koenzymem NAD

+

na dihydroxyacetonfosfát a stanovovat přírůstekreduko

vaného NADH+H

+

(přírůstek absorbance při 340 nm),

2. nebo je možné glycerol-3-fosfát oxidovat glycerol-3-fosfátoxidázou nadihyd

roxyacetonfosfát a peroxid vodíku a potom stanovovat H

2

O

2

oxidační kopulací

(Trinderovou reakcí) s aminofenazonem a derivátem fenolu za vzniku barevného

chinoniminu (měří se absorbance při 510 nm),

3. nebo reakce pokračuje využitím ADP a fosfoenolpyruvátu v pyruvátkinázové

reakciposkytujícípyruvátaATP.Pyruvátjepotomsubstrátemvlaktátdehydro-

genázovéreakciskoenzymemNADH,jejímžproduktemjelaktátaNAD

+

.Sta-

novuje se úbytek absorbance při 340 nm.

Vzhledem k tomu, že tato schémata vždy zahrnují reakce glycerolu, mohly by se

vyskytnout falešně vyšší výsledky u pacientů s vyšší koncentrací volného glycerolu

v cirkulaci (diabetici, pacienti s renálním selháním na hemodialýze). Enzymová

stanovení TG jsou do značné míry odolná vůči interferencím lipemií, hemolýzou

Laboratorní vyšetření a metody detekce a stanovení etanolu 27


nebo bilirubinemií a lze je automatizovat. Referenční interval se obvykle uvádí do

1,9 (resp. do 2) mmol/l.

Cholesterol (CH)

Cholesterol v séru se běžně stanovuje jako „celkový“, čímž je myšlena sumacho

lesteroluajehoesterů.Jetřebamítnapaměti,žezafyziologickýchokolnostípřed-

stavují estery cholesterolu zhruba 2/3 celkového cholesterolu v krvi. Stanovuje se

vsérunebovplazměodebranézastejnýchpodmínek,jakojeuvedenoutriacylgly-

cerolů, a s podobnou možností skladování. Hladina cholesterolu v cirkulaci má

značné intraindividuální variace, a proto se doporučují opakovaná vyšetření vroz

mezí několika dnů. Starší metody stanovení využívaly tvorby barevnýchkonden

začních produktů při reakci cholesterolu např. s acetanhydridem v prostředíkon

centrovanékyselinysírové(zelenýprodukt,Liebermannova-Burchardovareakce),

nebopřireakcisledovoukyselinouoctovouvpřítomnostikoncentrovanékyseliny

sírové a iontů Fe

3+

(červené zbarvení, Zlatkisova metoda). Kromě toho, že si lze

snadno představit nevýhody použití agresivních chemikálií, nebyly tyto metody

automatizovatelné a jejich výsledky byly značně rušeny hemolýzou abilirubine

mií. Všechny současné metody stanovení cholesterolu využívají spřaženýchenzy

mových reakcí. Typická sestava je taková, že v první fázi se cholesterolesterázou

štěpí estery cholesterolu na cholesterol a mastné kyseliny, ve druhé se cholesterol

oxiduje cholesteroloxidázou na cholestenon a peroxid vodíku, a konečně ve třetí,

indikační reakci se využívá ke stanovení H

2

O

2

oxidační kopulace aminofenazonu

aderivátufenolukatalyzovanéperoxidázouaměřísevzniklýchinonimin.Jakovy-

šetření HDL-cholesterolu se označuje stanovení obsahu cholesterolu ve frakcili

poproteinůHDL.Tujetřebanejprveizolovattak,žeseprecipitacísměsífosfowol-

framové kyseliny se solí Mg

2+

a následnou centrifugací odstraní ze vzorku frakce

VLDLaLDL.Včirémsupernatantu,kterýobsahujejenHDL,sepotomstanovuje

cholesterol.NovějidnesexistujímetodypropříméstanoveníHDL,tj.bezprecipi-

tace.Jsouzaloženynazjištění,žeenzymycholesterolesterázaacholesteroloxidáza

přeměňujívprostředípolyethylenglykolu,dextransulfátuaMg

2+

rychlejicholeste

rol z HDL než z ostatních lipoproteinů. Poměr koncentrací HDL-cholesterolu

a celkového cholesterolu se někdy používá jako tzv. aterogenní index. Další typ

aterogenního indexu dává do vzájemného poměru koncentrace apo A1 a apo B.

VýslednouhodnotukoncentraceHDL-cholesteroluahodnotukoncentracetriacyl

glycerolů je možno použít k výpočtu koncentrace LDL-cholesterolu. Vychází se

přitom z předpokladu, že většina triacylglycerolů je obsažena právě ve VLDL a že

molárnípoměrcholesteroluveVLDLčiníprůměrně45%obsahutriacylglycerolů.

Autorem vzorce pro výpočet je W. T. Friedewald.

28 Alkohol a játra


LDL-cholesterol (mmol/l) = celkový C H(mmol/l) – [TG (mmol/l) : 2,2] – HDL

(mmol/l)

Výpočet lze použít pouze tehdy, nepřekročí-li celková hladina triacylglycerolů

4,5mmol/l,nejsou-lipřítomnychylomikronyanejde-liochorobu„širokéhobeta“

sezměněnýmsloženímVLDL.Vposledníchletechseobjevilyimetodypropřímé

stanovení LDL-cholesterolu. Žádoucí hodnoty krevních lipidů (Soška, 2001):

l Triacylglyceroly < 2 mmol/l

l Cholesterol < 5 mmol/l

l HDL-cholesterol > 1 mmol/l

l LDL-cholesterol < 3 mmol/l Alkohol a lipidy Vliv alkoholu na krevní lipidy je kontroverzní (přehled viz Soška, 2001). Alkohol na jedné straně zvyšuje HDL-cholesterol a snižuje riziko trombogeneze. Na druhé straně však ve vyšších dávkách a při dlouhodobé konzumaci působí sekundární dyslipoproteinemii: 1. Při jednorázovém alkoholovém excesu nebo akutní intoxikaci alkoholem se

vkrviněkolikanásobnězvýšíkoncentracetriacylglycerolůačástečněicholesterolu. Tento obraz je podstatně výraznější u chronických pijáků.

2. Jednorázová konzumace alkoholu může demaskovat skrytou polygennífamiliární hypertriacylglycerolemii, která je spojena s rychlejší tvorbou a pomalýmodbouráváním částic VLDL. Po 2týdenní abstinenci se stav upraví k normě.

3. Chronickýalkoholizmusještěbezzávažnějšíhopostiženíjaterjecharakterizován

hypertriacylglycerolemií nebo kombinovanou hyperlipoproteinemií. Jeprodloužena postprandiální chylozita séra.

Elektrofo



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist