načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně - Vladimír Teplan; kolektiv

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

Elektronická kniha: Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně
Autor: ;

Multioborová publikace, která na našem trhu v současné době chybí, se týká aktuálního tématu řady lékařských oborů, a je proto mimořádně přitažlivá nejen pro nefrology, ale ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  543
+
-
18,1
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 416
Rozměr: 22 cm
Úprava: xii stran barev. obr. příl. : ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-1121-8
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Monografie přináší komplexní pohled na diagnostiku a léčbu akutního selhání ledvin.

Popis nakladatele

Multioborová publikace, která na našem trhu v současné době chybí, se týká aktuálního tématu řady lékařských oborů, a je proto mimořádně přitažlivá nejen pro nefrology, ale také pro všeobecné internisty, praktické lékaře, pediatry, anesteziology, urology, onkology, intenzivisty a další lékaře vybraných chirurgických oborů. Publikace je psána pro klinickou praxi, ale je potřebná i pro pre- a postgraduální přípravu.

Předmětná hesla
Nemoci ledvin
akutní selhání ledvin
Zařazeno v kategoriích
Vladimír Teplan; kolektiv - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc., a kolektiv

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

Hlavní autor a editor:

Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

Seznam autorů:

prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., as. MUDr. Kateřina Bartoníčková, CSc., doc. MUDr.Kvě

ta Bláhová, CSc., ing. Katarina Derzsiová, CSc., prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc., prof.

MUDr. Sylvie Dusilová-Sulková, DrSc., prim. MUDr. Eva Honsová, Ph.D., prof. MUDr. Jiří

Horák, CSc., prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc., prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., prof.

MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc., prim. MUDr. Ivan Novák, CSc., doc. MUDr. Ilja Stříž, CSc.,

doc. MUDr. Kamil Ševela. CSc., doc. MUDr. Jan Šochman, CSc., prof. MUDr. VladimírTep

lan, DrSc., doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc., doc. MUDr. Zdeněk Wilhelm, CSc.

Seznam spoluautorů:

doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D., MUDr. Jan Maňák, Ph.D., MUDr. Luděk Pour, Ph.D.,

MUDr. Roman Štilec, Ph.D.

Recenzovali:

MUDr. Eduard Havel, Ph.D., doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2010

Cover Photo © fotobanka allphoto 2009

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 3842 publikaci

Odpovědný redaktor, sazba a zlom Linda Marečková

Obrázky dodali autoři.

Počet stran 416 + 12 stran barevné přílohy

1. vydání, Praha 2010

Publikace vznikla s laskavým přispěním firmy Roche, s.r.o.

Monografie byla jako celek podpořena VZ IKEM MZ ČR 00023001.

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s., Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami neboregistrova

nými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou

sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani

pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány,

ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-1121-8


Seznam autorů

prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc. – Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN,

Brno

as. MUDr. Kateřina Bartoníčková, CSc. – Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol,

Praha

doc. MUDr. Květa Bláhová, CSc. – I. dětská klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

ing. Katarina Derzsiová, CSc. – IV. interní klinika LF UPJŠ a FN, Košice

prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. – II. dětská klinika LF MU a FN, Brno

prof. MUDr. Sylvie Dusilová-Sulková, DrSc. – Subkatedra nefrologie LF, Klinika

gerontologická a metabolická LF UK a FN, Hradec Králové

prim. MUDr. Eva Honsová, Ph.D. – Pracoviště klinické a transplantační patologie

IKEM, Praha

prof. MUDr. Jiří Horák, CSc. – I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. – Úsek laboratorních metod IKEM, Praha

prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D. – I. interní klinika LF UK a FN, Plzeň

prof. MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc. – IV. interní klinika LF UPJŠ a FN, Košice

prim. MUDr. Ivan Novák, CSc. – I. interní klinika LF UK a FN, Plzeň

doc. MUDr. Ilja Stříž, CSc. – Imunologické pracoviště TC IKEM, Praha

doc. MUDr. Kamil Ševela. CSc. – II. interní klinika FN U sv. Anny, Brno

doc. MUDr. Jan Šochman, CSc. – Klinika kardiologie, KC IKEM, Praha

prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. – Klinika nefrologie TC IKEM a Subkatedra

nefrologie IPVZ, Praha

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. – Traumatologické centrum, Chirurgická

klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

doc. MUDr. Zdeněk Wilhelm, CSc. – Fyziologický ústav, Teoretická pracoviště,

LF MU, Brno

Seznam spoluautorů

doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D. – Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN,

Brno

MUDr. Jan Maňák, Ph.D. – Gerontologická a metabolická klinika LF UK a FN,

Hradec Králové

MUDr. Luděk Pour, Ph.D. – Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN, Brno

MUDr. Roman Štilec, Ph.D. – Gerontologická a metabolická klinika LF UK a FN,

Hradec Králové


Obsah

Seznam autorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1 Akutní poškození ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.1 Akutní poškození ledvin: klasifikace

dle RIFLE a stadia AKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2 Incidence akutního poškození (AKI)

a selhání ledvin (ASL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.3 Biomarkery u akutního poškození ledvin . . . . . . . . . . . . . 24

1.4 Patofyziologie AKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.4.1 Regulace renální cirkulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.4.1.1 Renální autoregulace

a tubuloglomerulárnízpětná vazba . . . . 28

1.4.1.2 Tubuloglomerulární zpětná vazba . . . . . 29

1.4.1.3 Hlavní mediátory cévní kontroly

v ledvinách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.5 Příčiny AKI a ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.6 Akutní poškození a selhání ledvin z prerenálních příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.7 Akutní selhání ledvin z příčin primárně renálních . . . . . . 40

1.7.1 Primární glomerulární léze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1.7.2 Tubulointersticiální poškození . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.7.2.1 Akutní selhání ledvin na podkladě

tubulárního poškození . . . . . . . . . . . . . . 43

1.7.2.2 Akutní poškození ledvin na

podkladě intersticiálního poškození . . . 45 1.8 Akutní poškození a selhání ledvin z postrenálních příčin . . 51 1.9 Hepatorenální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.10 Akutní selhání ledvin při nefrotickém syndromu . . . . . . . 61 1.11 Diseminovaná intravaskulární koagulace, hemolyticko-uremický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 1.12 Postižení jater a ledvin při oběhovém selhání . . . . . . . . . . 62 1.13 Orgánové komplikace při akutním poškození a selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.14 Diagnóza a diferenciální diagnóza ASL . . . . . . . . . . . . . . . 63 1.15 Průběh a prognóza AKI a ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 1.16 Profylaxe ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 1.17 Prognóza nemocných při akutním poškození těžšího stupně až selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 1.18 Léčebné postupy při ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.19 Podávání tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

1.19.1 Úprava poruch vodního a iontového

hospodářství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 1.20 Metabolizmus a potřeba živin při AKI a ASL . . . . . . . . . . 73

1.20.1 Metabolizmus aminokyselin a bílkovin . . . . . . . 73

1.20.2 Spotřeba energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1.20.3 Metabolizmus sacharidů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1.20.4 Metabolizmus tuků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1.20.5 Vitaminy a stopové prvky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 1.21 Výživové režimy při ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

1.21.1 Parenterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

1.21.2 Enterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

1.21.3 Perorální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

1.21.4 Parenterální léčba po transplantaci ledviny . . . . 78

2 Vyšetření funkce ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

2.1 Kreatinin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

2.2 Urea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

2.3 Cystatin C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

2.4 Clearance kreatininu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

2.5 Odhad GFR podle rovnice Cockcrofta a Gaulta . . . . . . . . 93

2.6 Rovnice „EBPG“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

2.7 Odhad GFR podle MDRD přístupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

2.8 Odhad GFR z koncentrace cystatinu C . . . . . . . . . . . . . . . 95

2.9 Frakční exkrece sodného kationtu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

2.10 Chemické a morfologické vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . 97

2.10.1 Chemické vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

2.10.2 Morfologické vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . 104 2.11 Standardizace vydávání výsledků chemického a morfologického vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.12 Nové markery akutního poškození ledvin . . . . . . . . . . . . 107

3 Imunologické testy u akutního renálního selhání . . . . . . . . . 111

3.1 Autoprotilátky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

3.1.1 Orgánově specifické autoprotilátky . . . . . . . . . . 111

3.1.1.1 Protilátky proti bazální membráně

glomerulů (anti-GBM) . . . . . . . . . . . . . 111


3.1.1.2 Protilátky proti bazální membráně

tubulů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

3.1.1.3 Mikrozomální protilátky typu LKM

(liver/kidney microsome) . . . . . . . . . . . 112 3.1.2 Orgánově nespecifické autoprotilátky . . . . . . . . 112

3.1.2.1 Protilátky proti cytoplazmě

neutrofilů (ANCA) . . . . . . . . . . . . . . . . 112

3.1.2.2 Antinukleární protilátky (ANA) . . . . . . 113

3.1.2.3 Protilátky proti extrahovatelným

nukleárním antigenům (ENA) . . . . . . . 114 3.2 ASLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3.3 Kryoglobuliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3.4 Zánětlivé parametry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3.5 C-reaktivní protein (CRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3.6 Prokalcitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3.7 Cirkulující imunokomplexy (CIK) . . . . . . . . . . 117 3.8 Vyšetření složek komplementu . . . . . . . . . . . . . 117 3.9 Základní imunologické testy . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.10 Hladiny imunoglobulinů . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.11 Vyšetření lymfocytárních subpopulací . . . . . . . 120

4 Akutní poškození ledvin z pohledu patologa . . . . . . . . . . . . 125

4.1 Diagnóza a definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4.2 Akutní tubulární nekróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

4.3 Akutní renální poškození a selhání v biopsiích ledviny . . . 130

4.3.1 ANCA pozitivní systémové vaskulitidy . . . . . . . 131

4.3.2 Anti-GBM glomerulonefritida . . . . . . . . . . . . . . 132

4.3.3 Imunokomplexové GN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

4.3.4 Tubulointersticiální nefritida (TIN) . . . . . . . . . 133

4.3.5 Akutní infekční intersticiální nefritida . . . . . . . 133

4.4 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

4.4.1 Hemoragická horečka s renálním syndromem . . 135

4.4.2 Akutní neinfekční (poléková a toxická)

intersticiální nefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

4.4.3 Akutní poléková alergická intersticiální

nefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

4.4.4 Akutní toxická intersticiální nefritida . . . . . . . . 136

4.4.5 Akutní renální selhání při krystalopatiích . . . . 137


4.4.6 Akutní selhání ledvin při systémových

onemocněních a nádorech . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

4.4.7 HUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

4.4.8 Trombotická trombocytopenická

purpura (TTP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

5 Akutní selhání ledvin v intenzivní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

5.1 Vznik a vývoj akutního selhání ledvin u kriticky

nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

5.2 Aktuální klasifikace vývoje akutního selhání ledvin

u kriticky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

5.3 Rizikové faktory AKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

5.3.1 Nejdůležitější rizikové faktory rozvoje AKI . . . 147

5.3.2 Identifikace rizikových nemocných

(skupin ohrožených vznikem AKI) . . . . . . . . . . 147 5.4 Management léčby akutního selhání ledvin v rámci MOF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

5.4.1 Zahájení nutriční podpory . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

5.4.1.1 Požadavky na základní substráty . . . . . 150

5.4.2 Antikoagulace u kriticky nemocných

při náhradě funkce ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

5.4.3 Vliv eliminačních technik na farmakokinetiku

u kriticky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.5 Účinnost léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 5.6 Indikace kontinuálních a intermitentních eliminačních technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

6 Akutní poškození ledvin v sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

6.1 Patofyziologie AKI v sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

6.2 Renální hemodynamika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

6.2.1 Základní hemodynamické důsledky sepse . . . . 164

6.2.2 Renální makrocirkulace v sepsi . . . . . . . . . . . . . 165

6.2.3 Renální mikrocirkulace v sepsi . . . . . . . . . . . . . 166

6.2.4 Inflamace a koagulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

6.2.5 Změny na buněčné úrovni . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

6.2.5.1 Epiteliální dysfunkce . . . . . . . . . . . . . . . 167

6.2.5.2 Renální tubulární apoptóza . . . . . . . . . 168

6.2.5.3 Hibernace ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

6.3 Úloha AKI v rozvoji multiorgánové dysfunkce . . . . . . . . 169


6.4 Reparace ledvin po AKI v sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

6.5 Prevence a léčba AKI v sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

6.5.1 Nedialyzační léčba AKI v sepsi . . . . . . . . . . . . . 170

6.5.1.1 Tekutinová resuscitace . . . . . . . . . . . . . 170

6.5.2 Dialyzační léčba AKI v sepsi . . . . . . . . . . . . . . . 173

6.5.3 Nonrenální indikace hemoeliminačních

metod v sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

6.5.4 Vysokoobjemová hemofiltrace v sepsi . . . . . . . 178

6.5.5 Budoucnost hemoeliminačních metod

v léčbě sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

7 Akutní poškození ledvin u chirurgických nemocných . . . . . 183

7.1 Příčiny akutního selhání ledvin u chirurgických

nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

7.2 Výskyt a rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

7.3 Hypovolemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

7.3.1 Ztráty vody a elektrolytů

z gastrointestinálního traktu vedoucí

k hypovolemii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

7.3.2 Akutní poškození ledvin u popáleniny . . . . . . . 189

7.3.3 Preventivní a léčebné postupy u akutního

selhání ledvin u zraněného s popáleninou . . . . 189 7.4 Pokles efektivního intravaskulárního objemu . . . . . . . . . 190

7.4.1 Akutní poškození a selhání ledvin u sepse . . . . 190

7.4.2 Preventivní a léčebné postupy u akutního

selhání ledvin u sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

7.4.3 Akutní selhání ledvin u nemocných

s jaterním onemocněním . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

7.4.4 Obstrukční žloutenka a selhání ledvin . . . . . . . 192

7.4.5 Prevence akutního ledvinového selhání

po operaci u nemocného s obstrukční

žloutenkou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

7.4.6 Léčebný postup u akutního poškození ledviny

u nemocného s obstrukční žloutenkou . . . . . . . 195

7.4.7 Hepatorenální syndrom a akutní selhání

ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

7.4.8 Postup u ledvinového selhání u nemocných

s cirhózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

7.4.9 Akutní tubulární nekróza a onemocnění jater . . 199

7.4.10 Kompartment syndrom břišní dutiny

a ledvinové selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

7.4.11 Formy abdominální hypertenze . . . . . . . . . . . . . 201

7.4.12 Změny ledvinové funkce u abdominálního

kompartment syndromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 7.5 Poškození ledvinového parenchymu . . . . . . . . . . . . . . . . 204

7.5.1 Akutní tubulární nekróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

7.5.2 Akutní tubulární nekróza vyvolaná účinkem

nefrotoxických látek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

7.5.3 Preventivní opatření u léky vyvolaného

poškození ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

7.5.4 Pigmentem indukovaná nefropatie . . . . . . . . . . 207

7.5.4.1 Léčebné postupy u myoglobinurií . . . . 208

7.5.5 Hemoglobinurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

7.5.6 Nefropatie vyvolaná RTG kontrastní látkou . . . 209

7.5.6.1 Prevence a léčení nefropatie vyvolané

radiokontrastní látkou . . . . . . . . . . . . . . 210

7.5.7 Akutní poškození ledvin u onemocnění

cév ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

7.5.8 Postrenální (obstrukční) selhání ledvin . . . . . . . 212

7.5.9 Postup u obstrukčního selhání ledviny . . . . . . . 212

7.5.10 Akutní ledvinové poškození a jeho účinek

na ostatní orgány, systémy a metabolizmus . . . 213 7.6 Metabolické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

7.6.1 Poruchy metabolizmu vápníku a fosforu . . . . . 214

7.6.2 Poruchy metabolizmu sodíku a vody . . . . . . . . 215

7.6.3 Metabolická acidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

7.6.3.1 Léčebné postupy u metabolické

acidózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

7.6.4 Metabolická alkalóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 7.7 Diagnóza akutního ledvinového poškození . . . . . . . . . . . 217 7.8 Obecné principy prevence a léčení akutního ledvinového poškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 7.9 Časná diagnostika a postup u akutního poškození ledvin (prerenální dysfunkce) po úrazu a v perioperačním období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

7.9.1 Léčba akutního poškození ledvin

eliminačními metodami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

7.9.2 Prognóza a výsledky v léčení akutního

poškození levin v chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

8 Urologické příčiny akutního poškození a selhání ledvin . . . 227

8.1 Prerenální příčiny akutního renálního selhání . . . . . . . . 228

8.2 Renální příčiny akutního selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . 230

8.3 Akutní selhání ledvin z postrenálních příčin . . . . . . . . . 234

9 Akutní selhání ledvin v pediatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

9.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

9.2 Epidemiologie ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

9.3 ASL z prerenálních příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

9.4 ASL z renálních příčin (intrarenální ASL) . . . . . . . . . . . . 243

9.4.1 Akutní tubulární nekróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

9.4.2 Rychle progredující glomerulonefritida

(RPGN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

9.4.3 Skupiny ASL z vaskulárních příčin . . . . . . . . . . 245 9.5 ASL z postrenálních příčin (také obstruktivní ASL) . . . 247 9.6 Diagnostická kritéria a diferenciální diagnóza . . . . . . . . 247 9.7 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

9.7.1 Konzervativní léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

9.7.2 Substituční léčba – dialýza a další eliminační

metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 9.8 Průběh a prognóza ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

10 Hepatorenální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

10.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

10.2 Typy hepatorenálního syndromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

10.3 Diagnóza HRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

10.4 Klinické nálezy u nemocných s hepatorenálním

syndromem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

10.5 Diferenciální diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

10.6 Komplikace HRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

10.7 Léčba HRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

10.8 Prognóza HRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

10.9 Profylaxe HRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

11 Akutní intoxikace se selháním ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

11.1 Patogeneze poškození ledvin xenobiotiky . . . . . . . . . . . . 271

11.2 Speciální část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272


11.2.1 Akutní otrava tetrachlormetanem . . . . . . . . . . . 272

11.2.2 Akutní otrava paraquatem . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

11.2.3 Akutní otrava etylenglykolem . . . . . . . . . . . . . . 274

11.2.4 Akutní otrava muchomůrkou zelenou . . . . . . . 275

11.2.5 Akutní otrava paracetamolem . . . . . . . . . . . . . . 276

11.2.6 Nefropatie vyvolaná myoglobinurií . . . . . . . . . . 278

11.2.7 Nefrotoxicita aminoglykosidů . . . . . . . . . . . . . . 279

11.2.8 Nefrotoxicita amfotericinu B . . . . . . . . . . . . . . . 280

11.2.9 Nefrotoxicita acykloviru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

11.2.10 Nefrotoxicita foscarnetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

11.2.11 Nefrotoxicita nesteroidních antiflogistik . . . . . 282

11.2.12 Změny ledvinových funkcí po ACE-I . . . . . . . . 283

11.2.13 Nefrotoxicita inhibitorů kalcineurinu . . . . . . . . 284

11.2.14 Nefrotoxicita cytostatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

11.2.15 Nefrotoxicita návykových látek . . . . . . . . . . . . . 286

11.2.16 Nefrotoxicita těžkých kovů . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

11.2.17 Nefrotoxicita organických rozpouštědel . . . . . . 287

11.2.18 Nefrotoxicita aristolochových kyselin . . . . . . . . 288

12 Náhle zlyhanie obličiek po akútnych otravách . . . . . . . . . . . 291

13 Poškození ledvin kontrastními látkami . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

13.1 Úvod do problematiky kontrastové nefropatie . . . . . . . . 303

13.2 Jódové kontrastní látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

13.3 K patogenezi KN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

13.4 Popisný substrát KN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

13.5 Determinace rizikové populace nemocných . . . . . . . . . . 310

13.6 Význam hladiny kreatininu pro případný rozvoj KN . . . 312

13.7 Možnosti prevence, popřípadě aktivní ochrany . . . . . . . . 313

13.8 Možný význam NAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

13.9 Jiné kontrastní látky bez obsahu jódu . . . . . . . . . . . . . . . . 316

13.10 Praktické závěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

14 Poškození ledvin při mnohočetnémmyelomu

a dalších monoklonálníchgamapatiích . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

14.1 Výskyt poškození ledvin a monoklonální gamapatie . . . 325

14.2 Definice monoklonální gamapatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

14.3 Poškozování organizmu monoklonálním

imunoglobulinem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327


14.4 Principy vzniku nefropatie u mnohočetného myelomu . . 327

14.5 Klinický obraz postižení ledvin při monoklonální

gamapatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

14.5.1 Akutní selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

14.5.2 Proteinurie bez klinicky významné renální

insuficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

14.5.3 Chronické selhání ledvin s retencí

dusíkatých látek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

14.5.4 Nefrotický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 14.6 Patofyziologie a klinické projevy tubulárního poškození monoklonálním imunoglobulinem . . . . . . . . 332 14.7 Patofyziologie a klinické projevy odlitkové nefropatie s následnou tubulární nekrózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

14.7.1 Patofyziolologie a morfologie odlitkové

nefropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

14.7.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 14.8 Léčba renální insuficience u mnohočetného myelomu, která nejčastěji vzniká právě na základně odlitkové nefropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

14.8.1 Protimyelomová léčba s co nejrychlejším

nástupem léčebné odpovědi . . . . . . . . . . . . . . . . 337

14.8.2 Přínos plazmaferézy pro nemocné

s myelomovou ledvinou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 14.9 Odstraňování lehkých řetězců pomocí hemodialýzy . . . 339 14.10 Transplantace ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 14.11 Amyloidóza a amyloidová nefropatie . . . . . . . . . . . . . . . . 340 14.12 Patofyziologie amyloidóz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

14.12.1 AL-amyloidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

14.12.2 AA-amyloidózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 14.13 Stanovení diagnózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 14.14 Renální manifestace AL-amyloidózy . . . . . . . . . . . . . . . . 345 14.15 Léčba primární systémové AL-amyloidózy . . . . . . . . . . . 346 14.16 Klinické projevy a léčba AA-amyloidózy . . . . . . . . . . . . . 347 14.17 Nemoc způsobená depozity monoklonálních lehkých řetězců v neamyloidové podobě (light chain deposition disease) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 14.18 Histocytóza s ukládáním krystalů

(crystal storing histiocytosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 14.19 Proliferativní glomerulonefritida způsobená

monoklonálním imunoglobulinem . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

14.20 Kryoglobulinemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

14.21 Biochemické metody prokazující monoklonální

imunoglobuliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

14.21.1 Elektroforéza sérových bílkovin . . . . . . 352

14.21.2 Imunofixační elektroforéza sérových

bílkovin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

14.21.3 Elektroforéza močových bílkovin . . . . 353

14.21.4 Imunofixační elektroforéza v moči . . . 353

14.21.5 Imunoturbidimetrie

a imunonefelometrie v séru i v moči . . 353

14.22 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 15 Ledviny v onkologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

15.1 Chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

15.2 Metabolické změny chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

15.3 Hydratace onkologicky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

15.3.1 Zajištění odpovídající hydratace

v terminálním stadiu onemocnění . . . . . . . . . . 374

16 Léčebné postupy při léčbě hemodialýzou

a hemoeliminačními metodami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

16.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

16.2 Poznámky k definici a klasifikaci akutního selhání

ledvin z hlediska mimotělní eliminace . . . . . . . . . . . . . . . 378

16.3 Rozdělení a základní charakteristika

extrakorporálních eliminačních metod

používaných při akutním selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . 379

16.4 Indikace k zahájení mimotělní eliminace . . . . . . . . . . . . . 385

16.5 Posuzování účinnosti intermitentní mimotělní

eliminace u pacienta s akutním selháním ledvin . . . . . . 387

16.6 Některé poznámky k dialyzační strategii a technice . . . . 392

16.7 Poznámky k volbě mezi kontinuálními versus intermitentními hemoeliminačními metodami

při akutním selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 1 Akutní poškození ledvin

Vladimír Teplan Akutní poškození ledvin (AKI) je náhlý, výrazný, často reverzibilní pokles exkrečně-metabolické funkce ledvin, který je ve své těžšíformě spojen s výrazným poklesem diurézy (oligurie, anurie). 1.1 Akutní poškození ledvin: klasifikace dle RIFLE a stadia

AKI V posledních letech byl zaznamenán rychlý růst poznatků v oblasti molekulárně-genetické, který umožnil přesnější určení časných fází tzv. funkčního poškození ledvin ischemického či toxického původu. Účinná léčba již v těchto iniciálních stadiích byla potvrzena v řadě experimentálních modelových situací a začíná se postupně ujímat též v klinické nefrologii.

Akutní poškození ledvinové tkáně se vyvíjí hodiny až dny a časnou

diagnostikou a účinnou léčbou můžeme tíži poškození významněovlivnit. Naprostá většina nemocných je nyní hospitalizována najednotkách intenzivní péče či anesteziologicko-resuscitačních odděleních,

která umožňují přesnou monitoraci stavu nemocných, a to včetněbiochemických parametrů a měření hodinové diurézy. To umožnilo vyracovat nová kritéria pro hodnocení poškození funkce ledvin a místo

označení akutní selhání ledvin (ASL) je nově užíván termín „acute

kidney injury“ (AKI), akutní poškození ledvin. Vzhledem k obtížnosti přesného měření glomerulární filtrace byly vybrány pro základní

laboratorní charakteristiku definující stadia poškození ledvin hodnoty

sérového kreatininu a diurézy. Stadia poškození ledvin jsou definována dle RIFLE kritérií a AKI a dále dle tíže poškození do 3 stadií.

Kritéria RIFLE a stadia akutního poškození ledvin (AKI) dle novéklasifikace jsou v přehledu uvedena v tabulce 1.1.

1Akutní poškození ledvinAkutní poškození ledvin


18

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

Tab 1.1 Kritéria RIFLE a stadia akutního poškození ledvin (AKI) dle

nové klasifikace

RIFLE

S kreatinin v séru

(μmol/l)

glomerulární

filtrace (ml/s)

diuréza(ml/h)

AKI

– stadia

riziko (Risk) S

kr

> o 50 % (1,5×)

GF < o 25 %

v průběhu 1–7 dní

oligurie – D < 0,5 ml/kg/h

min. 6 h

neoligoanurie – diuréza

zachována

I.

stadium

poškození

ledvin

(Injury)

S

kr

> o 100 % (2×)

GF < o 50 %

oligurie – D < 0,5 ml/kg/h

min. 12 h

neoligoanurie – diuréza

zachována

II.

stadium

selhání

ledvin

(Failure)

S

kr

> o 200 % (3×)

či > 350 μmol/l*

při vzestupu

o 50 μmol/l*

GF < o 75 %

oligurie – D < 0,5 ml/kg/h

delší než 24 h

či anurie min. 12 h

neoligoanurie – výjimečně

diuréza zachována

III.

stadium

akutní

selhání

ledvin

ztráta funkce

ledvin

(Loss)

akutní selhání

ledvin s afunkcí

delší než

4 týdny

anurie či oligurie

terminální

selhání

funkce

(End – stage

kidney

disease)

afunkce trvající

déle než 3 měsíce

anurie či oligurie

Přepočet na S

kr

v μmol/l = mg % × 10

4

113

* Hodnoty jsou zaokrouhleny.

1

*


19

Klíčové je pochopení vzájemné interakce mezi příčinou vedoucí k poškození makroorganizmu, tvorbou mediátorů i odpovědísamotné ledvinové tkáně. Ovlivnění tkáňových mediátorů je často limitováno pozdním rozpoznáním poškozujícího procesu i prefixovanou genetickou determinací imunitní odpovědi.

Z historického hlediska byl pojem „akutní selhání ledvin“ (ASL) poprvé jednoznačně definován v monografii Homera W. Smitha „The kidney – structure and function in health and disease“, která bylavydána v roce 1951. V tehdejším pojetí bylo akutní selhání ledvin vždy spojeno s anurií, pro kterou se doporučoval konzervativní postup: omezení tekutin, bilance elektrolytů, udržení cirkulační stability.Později s rozvojem dialyzačních metod byla upravena léčebná strategie a kontinuální metody umožnily optimální úpravu hydratace. Jeznámo, že při prerenálním postižení spojeným s hypoperfuzí se odpověď tkáně vyvíjí hodiny až dny, a proto definice ASL zachycuje pouzepozdní stadia. Na základě rozsáhlé diskuze vedené v posledním desetiletí byla vypracována tzv. Vancouverská kritéria a místo pojmu ASL je nově užíván termín „acute kidney injury“ (AK), tj. akutní poškození ledvin.

Za základní charakteristiky definující stadium poškození jsou považovány hodnoty sérového kreatininu a diurézy. Tzv. RIFLEkritéria (Risk, Injury, Failure, Loss, End – stage kidney disease) určují dle hodnot zmíněných dvou veličin zařazení do jednotlivých stadií, přičemž první 3 stadia (R, I, F) se dělí na oligurickou a nonoligurickou formu. Při oligurické formě ve stadiu Risk klesá glomerulární filtrace v průběhu 1–7 dní o 25 % či sérový kreatinin stoupne o 50 %. Při oligurické formě AKI klesá výdej moči pod 0,5 ml/kg/h v délceminimálně 6 hodin.

Ve stadiu Injury při neoligoanurické formě klesá glomerulární filtrace pod 50 % normální hodnoty či se sérový kreatinin zvýší 2krát. Přioligurické formě AKI klesá diuréza pod 0,5 ml/kg/h minimálně 12 hodin.

Ve stadiu Failure při neoligoanurické formě klesá glomerulárnífiltrace pod 75 % či se sérový kreatinin 3krát zvýší (resp. přesáhne hodnotu 400 μmol/l* při vzestupech větších minimálně o 50 μmol/l*).

Při oligoanurické formě je diuréza v tomto stadiu trvale pod 0,5 ml/ /kg/h a vede k anurii delší než 12 hodin (anurie – celková denní diuréza menší než 100 ml/den). Poslední stadia jsou společná: Loss znamenáireverzibilní či perzistující AKI delší než 4 týdny a End-stage kidney disease plné ledvinové selhání přesahující 3 měsíce.

1Akutní poškození ledvin


20

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

1.2 Incidence akutního poškození (AKI) a selhání ledvin

(ASL)

Z hlediska epidemiologického je zřejmé, že změna nomenklatury je

spojena se změnou prevalence a incidence AKI, které mnohonásobně

narůstá. Zatímco incidence ASL se pohybovala kolem 20–50 případů/

/milion obyvatel, při užití AKI činí 100–175 případů/milion obyvatel

(při kreatininu > 500 μmol/l), či dokonce 500–600 případů/milion při

sérovém kreatininu ≥ 300 μmol/l.

V britské studii dle staré definice byla incidence ASL kolem 22příadů/milion obyvatel, při nové znamenala 175 případů/milion obyvatel (při kreatininu > 500 μmol/l). V analogické skotské studii bylo dle původní definice ASL 50 případů/milion (počty dle užití RRT) ve srovnání se 102 případy/milion při sérovém kreatininu ≥ 500 μmol/l, či dokonce 620/milion při sérovém kreatininu ≥ 300 μmol/l.

Zvláště výrazné rozdíly se mohou objevit v zemích tropického pásma, kde nejčastější příčinou AKI jsou průjmovitá onemocnění,infekční choroby či biologické nefrotoxiny (jedy hadí, hmyzí, vodních živočichů, rostlin ap.).

Výskyt AKI u hospitalizovaných nemocných činí 5–7 %, až u 20 % z nich se rozvine ASL. Incidence pooperačního AKI mírně klesá,zatímco stoupají počty nemocných s HIV, AKI po transplantaci čikardiální resuscitaci. Multiorgánové poškození, sepse a věk představují nejvýznamnější rizikové faktory z hlediska přežívání nemocných.

Změna klasifikace akutního poškození ledvin přináší možnost časnější diagnozy i léčebných opatření.

Je zřejmé, že se nejedná o zásadní převratnou změnu, protožepodobné pojmy, např. neoligoanurická forma akutního selhání ledvin (s výskytem kolem 30 %), jsou uznávány již delší dobu. Podobně ipřechodný vzestup kreatininu a pokles diurézy byly zařazovány kfunkční formě akutního selhání ledvin. Je však pravda, že užití uvedených pojmů nemělo přesnou laboratorní definici, nebylo prováděnosystematicky a bylo více popisné.

Zvláště významné může být užití nové definice AKI ve složitých klinických situací při rychlé změně oběhových parametrů, při sepsi, poruchách metabolizmu a léčbě kontinuálními metodami.

V USA je výskyt sepse kolem 750 000 případů/rok s průměrnou mortalitou kolem 30 %. Výskyt AKI u těchto případů je pak 6–17 %.

1


21

Vyšší výskyt je zachycován u starších nemocných, z nichž 30 % mělo

preexistující renální poškození.

Výskyt AKI závisí na stadiu sepse či septickém šoku: při septickém šoku s pozitivní hemokulturou činí více než 50 %. Přes úsilí moderních očišťovacích metod je mortalita vysoká, 45–80 %. Vedlekardiorespiračního selhání je mortalita ovlivněna dále věkem, poškozením CNS, jater a hemokoagulačními poruchami.

V posledních letech je věnována velká pozornost metabolizmu glukózy s hyperglykemií a inzulinovou rezistencí. Bylo prokázáno, že intenzivní inzulinová terapie spolu s úpravou acidobazickérovnováhy a mineralogramu velmi významně zlepšují prognózu nemocných v sepsi, a to bez ohledu na způsob léčby náhrady funkce ledviny(kontinuální metody, dialýza).

Dosud není zodpovězena otázka, zda a do jaké míry jsme schopni ovlivňovat individuální imunitní odpověď. Další výzkum by měldefinovat přesnější a kauzálnější postupy z hlediska prevence při časných stadiích (R, I, F) akutního poškození ledvin.

Vzhledem k tomu, že historicky byla naprostá většina studií realizována u nemocných s těžšími stadii AKI, tedy s akutním selháním ledvin (ASL), bude v dalším textu tento pojem používán tak, jak byly publikovány jednotlivé studie.

Z hlediska historického je první detailnější popis případů s akutním poškozením ledvin vedoucím k akutnímu selhání ledvin (ASL) připisován německému patologovi Hackradtovi, který v roce 1917posal ASL u vojáků při válečných traumatických inzultech.„Znovuobjevení“ případů akutního selhání ledvin při „crush syndromu“ během letecké války o Velkou Británii učinili Byuraters a Beall v roce 1941. Další rozvoj poznání byl spojen s objevem hemodialýzy, jejíž počátky jsou spojeny s prvním klinickým užitím J. W. Kolffem v roce 1943. Velký výskyt počtu případů akutního selhání ledvin bývá spojen sválečnými konflikty (korejská válka, vietnamská válka) či živelnýmikatastrofami (zemětřesení, záplavy, požáry). Díky účinné léčbě poklesla původní mortalita z 90 až k 5 % případů. Další poznání však ukázalo, že případy těžší formy AKI nemusí vždy provázet oligoanurie (více než 30 % případů ASL probíhá ve formě neoligoanurické, tj. přizachovalé diuréze) a že k ASL mohou vést i další příčiny spojené s rozvojem akutní tubulární nekrózy (inkompatibilní transfuze, non-lege artis provedený abort, kardiovaskulární šok, sepse a řada nefrologických látek či jako fáze a funkce po transplantaci ledviny).

1Akutní poškození ledvin


22

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

Akutní selhání ledvin bylo většinou definováno takovou formou selhání funkce ledvin, že existence laboratorních a klinických poruch je déle neslučitelná s přežitím nemocných, a tedy je spojená snutností dialyzační léčby. V případech časných fází AKI dle RIFLE kritérií mohou být nemocní bez nutnosti dialyzační léčby. Pro statistickou evidenci se nyní již většinou udávají nemocní s AKI, a to s nutností i bez nutnosti dialyzační léčby. Komplikací při hodnocení přežívání nemocných může být to, že izolované AKI či ASL má mnohem lepší program než multiorgánové selhání.

Ve velké studii u 2216 nemocných hospitalizovaných v Tufts-New England Medical Centre v Bostonu bylo zjištěno významné snížení renálních funkcí u 109 nemocných (5 %) a iatrogenní faktory (léky, sepse) byly přítomny v 55 %; dialyzační léčbu potřebovalo 1 %nemocných. U hospitalizovaných nemocných tvoří téměř 75 % případů těžké formy ASL chirurgičtí nemocní, popáleniny a kómata, při intenzivní péči pak multiorgánové selhání.

Dle statistik EDTA/ERA byl udáván výskyt ASL kolem 140 příadů/milion obyvatel/rok, z čehož 50–70 nemocných/milion obyvatel/rok potřebovalo dialyzační léčbu.

U hospitalizovaných nemocných bylo zjištěno významné snížení renálních funkcí v průměru u 5 % pacientů a asi u 20 % z nich serozvinulo akutní selhání ledvin. Téměř 75 % případů těžké formy ASL bylo zjištěno u chirurgických nemocných, popálenin a traumat, především při multiorgánovém selhání. Podle statistiky EDTA mortalita samotného ASL činila pouhých 8 %, zatímco při multiorgánovém selhání až 70 %. Příčiny ASL vyžadující dialyzační léčbu jsou uvedeny v tabulce 1.2.

1


23

Tab. 1.2 Příčiny ASL vyžadující dialyzační léčbu v nemocniční léčbě

příčiny

chirurgické

47,5 % z toho operativní výkony

chirurgická sepse

močová obstrukce

trauma

kardiovaskulární výkony

malignity

pankreatitidy

popáleniny

33,1 %

9,4 %

8,6 %

7,0 %

6,0 %

3,9 %

1,8 %

1,3 %

příčiny interní 21,2 % sepse

akutní postižení jater

deplece vody a iontů

ICHS

DM

ostatní

8,3 %

3,3 %

3,2 %

2,7 %

2,2 %

3,9 %

přímé postižení

renálního

parenchymu

12,4 % polyarteritida

GN se srpky

HUS

GN proliferativní

GN nejasné

SLE

ostatní

2,3 %

1,9 %

1,6 %

1,4 %

1,4 %

1,1 %

2,7 %

gynekologie 10,6 %

otravy 8,3 %

Vysvětlivky: GN – glomerulonefritida, HUS – hemolyticko-uremický

syndrom, SLE – systémový lupus erythematodes

1Akutní poškození ledvin


24

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

Tabulka 1.3 zachycuje výskyt ASL u seniorů.

Tab. 1.3 Výskyt ASL u seniorů (v %)

etiologie < 65 let > 65 let

prerenální 86

renální

renovaskulární

hemodynamická

2

3

8

1

postischemická ATN

hypovolemie

infekce (sepse)

hepatobiliární

9

18

6

19

14

10

chirurgické

kardiovaskulární onemocnění

nefrotoxická ATN

pigmenturie

GN

TIN

postrenální

7

8

13

11

10

5

9

5

5

5

3

9

1.3 Biomarkery u akutního poškození ledvin

V současné klinické praxi se diagnóza AKI nejčastěji stanovujeměřením sérové koncentrace kreatininu. Při akutních změnách funkceledvin však není hodnota kreatininu spolehlivým ukazatelem. Za prvé,

koncentrace kreatininu v séru může kolísat v širokém rozmezí vzávislosti na věku, pohlaví, svalové hmotě, metabolizmu svalů, užívaných

lécích a na stavu hydratace. Za druhé, při akutních změnách glomerulární filtrace neodráží koncentrace kreatininu v séru (až do dosažení ustáleného stavu) přesně funkci ledvin. To může trvat i několik

dní. Studie u zvířat přitom prokázaly, že rozvoji AKI lze často zabránit

nebo jej lze léčit, je však třeba zasáhnout velmi časně po vyvolávajícím

podnětu, tedy dlouho předtím, než se vůbec začne zvyšovat koncentrace kreatininu v séru.

Intenzivní výzkum v této oblasti byl vyvolán snahou zlepšit časnou

diagnostiku AKI. Klasické biomarkery v moči, jako jsou válce afrakční exkrece sodíku, nejsou dostatečně citlivé a jsou také nespecifické

pro časné rozpoznání AKI. Jiné tradiční biomarkery v moči, napří>1


25

klad filtrované vysokomolekulární bílkoviny a bílkoviny nebo enzymy v tubulech, také plně nevyhovují pro nízkou specificitu a vysokou

cenu standardizovaných metod stanovení.

Nejperspektivnější časné biomarkery AKI

Neutrofilní lipokalin asociovaný s gelatinázou (NGAL)

Pomocí mikročipové analýzy byl ve zvířecích modelech identifikován

neutrofilní lipokalin asociovaný s gelatinázou (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) jako jeden z nejčasněji indukovaných

proteinů v ledvinách po ischemickém nebo nefrotoxickém poškození.

Protein NGAL se krátce po AKI snadno zjišťoval v krvi a moči. Vprůřezové studii vykazovali dospělí s prokázaným AKI (definovaným jako

zdvojnásobení sérové koncentrace kreatininu v období kratším než

5 dnů) oproti kontrolním osobám více než desetinásobný vzestup sérové

koncentrace NGAL a více než stonásobný vzestup koncentrace NGAL

v moči.

Protein NGAL byl hodnocen jako biomarker rozvoje AKI i při transplantaci ledvin. Biopsie ledvin provedené jednu hodinu poanastomóze cév vykazovaly statisticky významnou korelaci mezi intenzitou barvení NGAL a opožděným rozvojem funkce štěpu. V prospektivní multicentrické studii koncentrace NGAL ve vzorcích moči získaných v den transplantace odhalily příjemce kadaverózních ledvin, u nichž následně došlo k opožděnému rozvoji funkce štěpu a kteří potřebovali dialýzu (což se pravidelně stávalo o 2–4 dny později).

V multicentrické studii hemolyticko-uremického syndromuspojeného s průjmem bylo zjištěno, že pomocí koncentrace NGAL v moči lze předpovídat i závažnost AKI a nutnost zahájení dialyzační léčby. Přibývá i důkazů z prospektivních studií, které naznačují, žekoncentrace NGAL v plazmě a v moči jsou po podání kontrastní látky predikčním biomarkerem rozvoje AKI. Konečně pomocí koncentrace NGAL v moči bylo možné předpovědět rozvoj a závažnost AKI vheterogenní prospektivně hodnocené skupině kriticky nemocných pacientů s poškozením ledvin neznámé doby trvání.

Celkově byla tedy koncentrace NGAL prokázána jako senzitivní a specifický biomarker akutního poškození ledvin různé etiologie, který je obrovským příslibem pro včasnou diagnostiku. Je však zároveňznámo, že stanovení koncentrace NGAL může být ovlivněno již přítomným onemocněním ledvin a systémovou infekcí nebo infekcí močových cest.

1Akutní poškození ledvin


26

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

Velmi slibné cílené standardizované metody stanovení koncentrace

NGAL v současné době procházejí rozsáhlými klinickými zkouškami.

Interleukin 18

Interleukin (IL-18) je prozánětlivý cytokin, který se po akutním poškození ledvin začíná uvolňovat v proximálním tubulu a jeho štěpný

produkt se vylučuje do moči. V myším modelu byla koncentrace IL-18

v moči zvýšena při ischemickém AKI. V průřezové studii u lidí byla

koncentrace IL-18 v moči výrazně zvýšena u pacientů s prokázaným

AKI, ne však u jedinců s infekcí močových cest, s chronickým onemocněním ledvin, s nefrotickým syndromem nebo se selháním ledvin

prerenální etiologie.

V prospektivní multicentrické studii koncentrace IL-18 ve vzorcích moči odebraných v den transplantace rozpoznala příjemcekadaverózních ledvin, u nichž následně došlo k opožděnému rozvojifunkce štěpu a kteří potřebovali dialyzační léčbu (zpravidla za 2 až 4 dny). Křivka operační charakteristiky pro předpověď opožděného rozvoje funkce štěpu na základě koncentrace IL-18 v moči v den O vykazovala v obou studiích AUC = 0,9.

V poslední době se zjistilo, že koncentrace NGAL a IL-18 v moči představují postupně stanovované biomarkery u dětí podstupujících kardiochirurgické výkony. U pacientů, u nichž došlo k rozvoji AKI 2–3 dny po operaci, se NGAL začal vylučovat do moči do 2 hodin po výkonu, přičemž maximální hodnoty dosáhla jeho koncentrace po 6 hodinách; koncentrace IL-18 v moči se zvýšila zhruba po 6 hodinách a maxima dosáhla 12 hodin po operaci. Hodnoty obou markerů – koncentrace NGAL i IL-18 nezávisle souvisely s trváním AKI.

IL-18 je tedy slibným kandidátem pro zařazení do teoretického močového„AKIanelu“. IL-18 je specifičtější pro ischemické akutní poškození ledvin a jiné formy akutní tubulární nekrózy a jeho koncentrace zřejmě ani není ovlivněna prerenální azotemií, chronickým onemocněním ledvin či infekcí močových cest. IL-18 současně nabízí prognostické informace týkající se závažnosti a mortality již v době stanovení diagnózy AKI. Cystatin C Cystatin C je inhibitor cysteinové proteázy, který je tvořen a vylučován do krve poměrně pravidelným tempem všemi jadernými buňkami.

1


27

Volně prochází glomeruly, je úplně zpětně vstřebáván proximálním

tubulem a není secernován. Zjistilo se, že vylučování cystatinu C do

moči předpovídá nutnost zahájení náhrady funkce ledvin (renalreplacement therapy, RRT) u pacientů s prokázaným AKI již o den dříve

(s hodnotou AUC = 0,75). V podmínkách intenzivní péče 50% zvýšení

sérové koncentrace cystatinu C předpovědělo rozvoj AKI o jeden den

(AUC = 0,97) a o dva dny (AUC = 0,82) dříve, než došlo k vzestupu

sérové koncentrace kreatininu. V již dříve publikované studii se však

sérová koncentrace cystatinu C neprokázala jako spolehlivější v časné

diagnostice AKI v porovnání se sérovou koncentrací kreatininu apomocí koncentrace cystatinu C nebylo možné předpovědět výsledný

klinický stav.

Cystatin C by tedy mohl být slibným kandidátem pro zařazení do teoretického močového„AKIanelu“. V prvé řadě se ale jedná ocitlivý ukazatel poklesu glomerulární filtrace, nikoli o ukazatel vlastního poškození ledvin. Výhodou cystatinu C je komerční dostupnoststandardizovaných imunonefelometrických metod jeho stanovení. Molekula poškození ledvin 1 (KIM-1) Molekula poškození ledvin l (kidney injury molecule-1, KIM-1) je transmembránový protein, který není ve zdravé ledvině exprimován, nicméně v dediferencovaných buňkách proximálního tubulu po ischemickém nebo nefrotoxickém AKI dochází k jeho zvýšené expresi a v moči lze následně snadno detekovat jeho proteolyticky zkrácenou doménu. V průřezové studii bylo zjištěno pomocí biopsie ledvin, že v proximálních tubulech ledvin u pacientů s prokázaným AKI (převážně ischemické etiologie) se výrazně zvýšila tvorba KIM-1 a nazákladě přítomnosti KIM-1 v moči bylo možné rozlišit ischemické AKI od prerenální azotemie a chronického onemocnění ledvin.

Nedávno provedená studie zkoumala vztah mezi KIM-1 a souhrnným hodnoceným parametrem (dialýza nebo úmrtí) u hospitalizovaných pacientů. Hodnota AUC pro koncentraci KIM-1 v moči jako prediktoru dosažení souhrnného hodnoceného parametru činila 0,61. Skóre „Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II“ mělo hodnotu AUC = 0,78. Tato hodnota se po přidání KIM-1 kmodelu zvýšila na 0,80. Celkově tyto výsledky ukazují, že zvýšená koncentrace KIM-1 v moči je u hospitalizovaných pacientů s AKI spojena s negativním výsledným stavem.

1Akutní poškození ledvin


28

Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně

Protein KIM-1 je tedy také slibným kandidátem pro zařa zení do

močového „AKIanelu“. Výhoda KIM-1 spočívá v tom, že je zřejmě specifičtější pro ischemické poškození ledvin a není významně

ovlivněna chronickým onemocněním ledvin nebo infekcí močových

cest. Může být proto důležitým biomarkerem pro rozlišení mezijednotlivými podtypy AKI.

1.4 Patofyziologie AKI

Na vzniku AKI se podílejí čtyři hlavní mechanizmy, které jsouuvedené v tabulce 1.4. Podle současných názorů však často nepůsobí jediný

z uvedených faktorů, ale současně či postupně faktorů více. Kromě

toho se mohou v průběhu AKI uplatňovat i různé patogenetickémechanizmy. Spouštěčem poškození často bývá změna prokrvení ledvin

z různých příčin.

Ta b . l . 4 Patofyziologické faktory vzniku ASL

I.

II.

III.

IV.

pokles průtoku krve kortikální vrstvou ledviny

změna permeability (propustnosti) glomerulární membrány

tubulární reflux („leakage“) filtrátu

tubulární obstrukce 1.4.1 Regulace renální cirkulace 1.4.1.1 Renální autoregulace a tubuloglomerulární

zpětná vazba

Průtok krve ledvinami je regulován nervovým systémem ahumorálními faktory. Mimoto existuje regulace renální cirkulace nezávislá na

těchto vlivech, kterou lze prokázat i na izolované ledvině.

Tento mechanizmus se nazývá autoregulace renální cirkulace.Autoregulace průtoku krve ledvinou zajišťuje konstantní průtok krveledvinou a glomerulem v širokém rozmezí arteriálního tlaku 10–25 kPa

(80–180 torr). Při poklesu perfuzního tlaku klesá autoregulací paralelně i preglomerulární rezistence, zatímco arteriální rezistence aferentní arterioly roste k zajištění tlaku v glomerulárních kapilárách.

1


29

Mechanizmus autoregulace zahrnuje myogenní odpověď,metabolic

ké vlivy a tlak intersticia. Vedle těchto mechanizmů je významný i vliv

tubuloglomerulární zpětné vazby (tubuloglomerulární feedback).

Velký tlak intersticia je u některých typů ASL, např. akutní rejekce po

transplantaci. Myogenní hypotéza předpokládá, že při zvyšováníkrev

ního tlaku se zvyšuje renální cévní rezistence, a to v důsledku zvýšení

tonusu hladkého svalstva, resp. endotelií či myoendoteliálních spojení.

Přesný mechanizmus nebyl zcela objasněn, ale elektrofyziologickéstu

die prokázaly tuto schopnost r



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist