načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Akutní pankreatitida - Julius Špičák

-6%
sleva

Elektronická kniha: Akutní pankreatitida
Autor:

Akutní pankreatitidou se v posledním desetiletí zaobírala řada článků i knih, v češtině však dosud souhrnná monografie chyběla. Kniha, která je výsledkem celoživotních zkušeností ...
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  251 Kč 235
+
-
7,8
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Počet stran: 216
Rozměr: 25 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: Vyd. 1.
Jazyk: česky
Médium: e-book
ADOBE DRM: bez
ISBN: 80-247-0942-2
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Akutní pankreatitidou se v posledním desetiletí zaobírala řada článků i knih, v češtině však dosud souhrnná monografie chyběla. Kniha, která je výsledkem celoživotních zkušeností autora, předkládá aktuální poznatky výzkumu i jejich klinickou interpretaci s koncepcí postupů a konkrétními odkazy.

Předmětná hesla
akutní pankreatitida
Zařazeno v kategoriích
Julius Špičák - další tituly autora:
Novinky v digestivní endoskopii Novinky v digestivní endoskopii
Špičák, Julius; Urban, Ondřej; kolektiv
Cena: 160 Kč
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ���������������������������������� ���������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� � ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������� ���������������������������������� ��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� � ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������� ��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ���������������������������������� ���������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� � ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������� ���������������������������������� ��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ���������������������������������� ���������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� � ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������� ���������������������������������� AKUTNÍ PANKREATITIDA Hlavní autor: Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc. Spoluautoři: Prof. MUDr. Václav Mandys, DrSc. MUDr. Jan Martínek MUDr. Filip Závada Doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Recenze: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Doc. MUDr. Jan Leffler, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © Vladimír Kozlík, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 2106. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Božena Bartošová Obrázky autoři a Jana Nejtková Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran 216 Vydání první, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-0942-2 tirÆ .qxd 7.3.2005 16:32 StrÆnka 2 Obsah Seznam zkratek ........................................................... 11 Úvodem ................................................................... 13 1Pankreas – po staletí tajemný orgán .................................... 15 2Embryologie, anatomie a histologie pankreatu (Václav Mandys) ........... 24 2.1Embryologie .................................................... 24 2.2Vývojové poruchy pankreatu ...................................... 25 2.3Anatomie ....................................................... 27 2.4Histologie ...................................................... 30 3Fyziologie ............................................................ 33 3.1Struktura pankreatu .............................................. 33 3.2Pankreatická sekrece ............................................. 33 3.2.1Nervová kontrola sekrece ................................. 34 3.2.2Hormonální kontrola ..................................... 36 3.2.3Inhibice pankreatické sekrece ............................. 37 3.2.4Mechanismus sekrece elektrolytů .......................... 37 3.2.5Acinární sekrece elektrolytů .............................. 38 3.2.6Mechanismus sekrece nezymů ............................ 38 3.2.7Dietetické adaptace syntézy enzymů ....................... 41 3.2.8Buněčná kontrola sekrece ................................. 41 3.2.9Receptory .............................................. 42 3.2.10Transmembranózní signalizace ............................ 42 3.2.11Intracelulární signalizace ................................. 43 3.2.12Intracelulární kalcium .................................... 44 3.2.13Aktivace intracelulárních poslů ............................ 45 3.2.14Vliv stimulace na sekreci duktálních buněk ................. 45 3.3Fyziologie Oddiho svěrače ........................................ 45 3.3.1Elektromyografie ........................................ 47 3.3.2Motilita Oddiho svěrače .................................. 47 3.4Uplatnění pankreatických enzymů v trávení ......................... 48 3.4.1Interdigestivní fáze ...................................... 49 3.4.2Postprandiální sekrece ................................... 49 3.5Trávení ......................................................... 50 3.6Adaptace pankreatické sekrece .................................... 51 3.7Pankreatická sekrece u chorob pankreatu ........................... 52 3.7.1Chronická pankreatitida .................................. 52 3.7.2Karcinom pankreatu ..................................... 52 3.7.3Cystická fibróza ......................................... 52 Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 5 3.7.4 Schwachmanův syndrom ................................. 52 3.7.5Johansonův-Blizzardův syndrom .......................... 52 3.7.6Izolované defekty sekrece pankreatických enzymů .......... 53 3.7.7Sekundární poruchy pankreatické sekrece .................. 53 3.8Změny funkce žaludku a duodena v důsledku snížení pankreatické sekrece ......................................................... 53 3.9Endogenní pankreatická sekrece ................................... 53 3.10Souhrn ......................................................... 54 4Genetika a akutní pankreatitida (Jan Martínek) .......................... 58 4.1SAPE model (hypotéza) .......................................... 58 4.2Genetické faktory u alkoholické pankreatitidy ....................... 60 4.2.1CFTR gen .............................................. 60 4.2.2SPINK-1 gen ........................................... 60 4.2.3PRSS-1 gen ............................................. 60 4.3Genetika a cytokiny u akutní pankreatitidy ......................... 61 4.4Genetika a vrozené vady metabolismu s rizikem pankreatitidy ........ 61 4.4.1Hyperlipidemie .......................................... 62 4.4.2Poruchy metabolismu glykogenu .......................... 62 4.4.3Další onemocnění ....................................... 62 4.5Hereditární pankreatitida (HP) .................................... 62 4.5.1Mutace u HP ............................................ 63 4.6Klinická charakteristika HP ....................................... 64 4.7Souhrn ......................................................... 64 5Experimentální akutní pankreatitida ................................... 67 5.1Ceruleinový model ............................................... 67 5.2Indukce dietou .................................................. 67 5.3Uzavřená duodenální klička ....................................... 67 5.4Biliopankreatická ligace .......................................... 67 5.5Perfuzní model .................................................. 68 5.6Vaskulární model ................................................ 68 5.7Izolovaný perfuzní pankreas ...................................... 68 5.8Buněčné kultury ................................................. 68 6Epidemiologie akutní pankreatitidy .................................... 70 6.1Souhrn ......................................................... 71 7Patogeneze akutní pankreatitidy ....................................... 73 7.1Aktivace pankreatických enzymů .................................. 73 7.2Úloha kalcia .................................................... 76 7.3Poruchy prokrvení (ischemie/reperfuze) ............................ 76 7.4Volné kyslíkové radikály ......................................... 77 7.5Nekróza a apoptóza .............................................. 79 7.6Imunologické mechanismy ........................................ 80 7.7Souhrn ......................................................... 82 Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 6 8 Etiologie akutní pankreatitidy ......................................... 87 8.1Alkohol a pankreas .............................................. 87 8.1.1Refluxní hypotéza – duodenopankreatický reflux ............ 88 8.1.2Biliopankreatický reflux .................................. 88 8.1.3Teorie obstrukce a hypersekrece ........................... 88 8.2Postoperační pankreatitida ........................................ 90 8.3Traumatická pankreatitida ........................................ 91 8.4Pankreatitida po endoskopické retrográdní pankreatografii (ERCP) a po papilosfinkterotomii ......................................... 91 8.4.1Prevence a léčba akutní pankreatitidy po ERCP ............. 94 8.5Hyperlipidemie a akutní pankreatitida .............................. 96 8.6Hyperparatyreóza a akutní pankreatitida ............................ 97 8.7Infekční onemocnění a akutní pankreatitida ......................... 97 8.8Pankreatitida způsobená léky ...................................... 99 8.9Kongenitální anomálie ........................................... 100 8.10Dysfunkce Oddiho svěrače (Miroslav Zavoral, Filip Závada) ......... 103 8.10.1Výsledky prospektivních studií ............................ 103 8.10.2Výsledky z pracovišť autorů .............................. 105 8.11Souhrn ......................................................... 106 9Akutní biliární pankreatitida – patofyziologie a léčba ................... 112 9.1Patofyziologie ................................................... 112 9.2Endoskopická léčba .............................................. 113 9.3Laparoskopická léčba ............................................ 116 9.4Souhrn ......................................................... 118 10 Průběh onemocnění, komplikace a jejich specifická léčba ................ 120 10.1Příznaky a průběh onemocnění .................................... 120 10.2Průběh akutní pankreatitidy ....................................... 122 10.3Pankreatitická infekce ............................................ 124 10.3.1Infikovaná nekróza ...................................... 126 10.3.2Markery pankreatické sepse ............................... 130 10.3.3Pankreatický absces ..................................... 132 10.4Ostatní lokální komplikace a jejich léčba ........................... 133 10.4.1Cystoid ................................................. 133 10.4.2Peripankreatické kolekce tekutiny ......................... 136 10.4.3Duodenální obstrukce .................................... 137 10.4.4Trombóza v. portae či v. splenica .......................... 137 10.4.5Krvácivé komplikace akutní pankreatitidy .................. 138 10.5Biochemické a metabolické abnormality a poruchy v průběhu aktuní pankreatitidy .............................................. 141 10.5.1Hyperglykemie .......................................... 142 10.5.2Hyperlipidemie .......................................... 142 10.5.3Koagulační poruchy ...................................... 143 10.6Plicní insuficience ............................................... 143 10.7Renální insuficience .............................................. 143 Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 7 10.8 Hemodynamické změny u akutní pankreatitidy ...................... 144 10.9Faktory ovlivňující průběh akutní pankreatitidy ..................... 145 10.10 Souhrn ......................................................... 148 11 Diagnostika akutní pankreatitidy ...................................... 155 11.1Laboratorní vyšetření ............................................ 156 11.1.1Nespecifická ............................................ 156 11.1.2Specifické laboratorní metody ............................ 156 11.1.3Laboratorní určení etiologie pankreatitidy .................. 159 11.2Stanovení tíže pankreatitidy („staging“) ............................ 159 11.2.1Klinická kritéria ......................................... 160 11.2.2Multifaktoriální systémy ................................. 160 11.2.3Jednoduchá laboratorní kritéria ............................ 162 11.2.4Hematokrit ............................................. 162 11.2.5Pankreatické enzymy .................................... 163 11.2.6Metabolické produkty a následky proteolýzy ............... 163 11.2.7Markery akutní fáze ..................................... 163 11.2.8Antiproteázy ............................................ 164 11.2.9Markery imunologické aktivace ........................... 164 11.2.10 Leukocytární enzymy ................................... 164 11.2.11 Cytokiny .............................................. 164 11.2.12 Peritoneální laváž ....................................... 165 11.3Zobrazovací metody ............................................. 165 11.3.1Ultrasonografie .......................................... 165 11.3.2Počítačová tomografie (CT) ............................... 165 11.3.3Nekróza ................................................ 166 11.3.4Kolekce tekutiny ........................................ 167 11.3.5Pseudocysty ............................................ 167 11.3.6Absces ................................................. 168 11.3.7Krvácení ............................................... 168 11.3.8Stanovení tíže akutní pankreatitidy („staging“) pomocí CT . . . 168 11.3.9Mikrobiologické vyšetření punkční biopsie ................. 170 11.3.10 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) . . 171 11.3.11 Magnetická rezonance (MR) .............................. 172 11.3.12 Scintigrafie značenými granulocyty ........................ 173 11.4Souhrn ......................................................... 173 12 Léčba akutní pankreatitidy ............................................ 177 12.1Léčba hypoxie .................................................. 178 12.2Ionotropní podpora .............................................. 178 12.3Léčba hypovolemie .............................................. 179 12.4Hemodiluce ..................................................... 179 12.5Výživa ......................................................... 180 12.6Léčba bolesti .................................................... 182 12.7Inhibiční léčba .................................................. 182 Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 8 12.7.1 Nasogastrická sonda ..................................... 182 12.7.2Inhibiční farmakoterapie .................................. 183 12.7.3Peritoneální laváž ....................................... 187 12.7.4Hemofiltrace ............................................ 187 12.7.5Výměna plazmy ......................................... 188 12.7.6Modulace zánětlivých procesů ............................ 188 12.8Antibiotická profylaxe u akutní nekrotizující pankreatitidy ........... 188 12.9Chirurgická léčba akutní pankreatitidy ............................. 196 12.9.1Načasování a indikace k chirurgické léčbě .................. 197 12.9.2Technika operační léčby .................................. 198 12.10 „Organizovaná“ nekróza pankreatu ................................ 201 12.10.1 Chirurgická léčba „organizované“ pankreatické nekrózy ................................................ 201 12.11 Perkutánní minimálně invazivní léčba .............................. 202 12.12 Endoskopická léčba .............................................. 202 12.13 Současný multimodální přístup .................................... 203 12.14 Souhrn ......................................................... 206 Rejstřík................................................................... 212 Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 9 Seznam zkratek a značek 11 Seznam zkratek a značek AIDS acquaired immunodeficiency syndrome AMP adenosinmonofosfát AP aktivovaný protein APACHE acute physiology and chronic health evaluation ARDS acute respiratory distress syndrome BiPheavy-chain binding protein CAPAPpeptid aktivující karboxypeptidázu CARS compensatory anti-inflammatory response syndrome CCK cholecystokinin – pankreozymin CCK-RFs cholecystokinin releasing factors CFTR cystic-fibrosis transmembrane conductance regulator CGRP calcitonin gene-related peptide CMV cytomegalovirus CRP C reaktivní protein CT počítačová tomografie DNA deoxyribonukleová kyselina EGF epidermal growth factor ELISA enzyme-linked immuno sorbent assay ER endoplazmatické retikulum ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ESAP early severe acute pancreatitis (časná těžká akutní pankreatitida) ESTendoskopická sfinkterotomie EUROPAC European pancreatic cancer GDP guanosindifosfát GIP gastric inhibitory polypeptide GP glykoprotein GRP gastrin-releasing peptide HIV virus lidské imunodeficience HLA human leukocyte antigen HPhereditární pankreatitida HU Hausfieldovy jednotky ICAM intercelular adhesive molecule IL interleukin JIP jednotka intenzivní péče LBPlipopolysacharide binding protein LDH laktátdehydrogenáza MAPK mitogen-activated protein kinase MCT triglyceridy se středním řetězcem MHCmajor histocompatible complex MIFmigration inhibiting factor MODS syndrom multiorgánové dysfunkce zkratky - oprava.qxd 7.3.2005 12:19 StrÆnka 11 MOF multiorgánové selhání MRCPmagnetická rezonanční cholangiopankreatografie mRNA messenger ribonucleic acid NAD nikotin amid dinukleotid NADPH nicotine amide dinukleotide phosphate NEM N-etylmaleidime NF nukleární faktor NO oxid dusíku PAF destičky aktivující faktor PDI proteindisulfidizomeráza PEEP positive end-expiratory pressure PHI histidin – izoleucinový peptid PIP fosfatidilinositol – 4,5 bifosfát PK pyruvátkináza PKAaktivovaná proteinkináza PKC proteinkináza C PLA fosfolipáza PMNpolymorfonukláry PMNE polymorphonuclear cells elastase PP pankreatický polypeptid PRSS gen kationického trypsinogenu PSC pancreatic stellate cells PSTI pancreatic secretory trypsin inhibitor PYY polypeptid YY RES retikuloendotelový systém RIA radioimmunoassay RNA ribonukleová kyselina RO alkoxylový radikál ROO alkylperoxylový radikál ROS reactive oxygen species SAPE sentinel acute pancreatitis event SAPK stress-activated protein kinases SIRS systemic inflammatory response syndrome SOD superoxiddismutáza SPINK serine protease inhibitor, Kazal-type SRP signal-recognition particle TAP trypsin aktivující peptid TEN totální enterální výživa TGF β transforming growth factor TGN trans-Golgi-network TNF α tumor necrosis factor α TPN totální parenterální výživa TRH thyreotrophin – releasing hormon UGTuridin-5-bifosfátglukuronyltransferáza VIP vazoaktivní intestinální polypeptid WHO World Health Organization 12Akutní pankreatitida zkratky - oprava.qxd 7.3.2005 12:19 StrÆnka 12 Úvod Většina z nás, kteří se zabýváme vedle klinické praxe výzkumem a výukou, podlehne nutkání zobecnit vlastní letité zkušenosti a nabídnout je širší odborné veřejnosti v ucelené podobě – výsledkem je i tato kniha. Akutní pankreatitida je jako veškerá urgentní medicína mediálně vděčným tématem a ve světové odborné literatuře i u nás se jí v posledním desetiletí zaobírala celá řada článků i knih; v češtině však souhrnná monografie chybí. Prvotním cílem bylo sepsat s několika spoluautory celou pankreatologii, nakonec jsem však od této vize ustoupil. Příspěvky se od sebe příliš lišily, kniha by byla neúměrně drahá a konečně – monografie o chronické pankreatitidě nedávno vyšla. Z doby úvah o sepsání celé pankreatologie pocházejí poměrně rozsáhlé úvodní kapitoly, které by se sem hodily více než k monografii omezené na akutní zánět. Po úvaze jsem však tyto kapitoly ponechal. Vždyť česká teoretická gastroenterologie (fyziologie a patofyziologie) přestala v systematické podobě existovat, a tak i tyto přehledy jsou svým obsahem i rozsahem málo běžné a konec konců více klinicky orientovaný čtenář je může přeskočit. Od počátku jsem si předsevzal předložit práci podrobnou, představující a interpretující většinu aktuálních poznatků a koncepcí s konkrétními odkazy. Ve shodě se soudobou mezinárodní literaturou je v textu poměrně málo obrázků – v době současných komunikačních, zobrazovacích a manipulačních možností všeho druhu jsou jinak snadno dostupné a účelu knihy by kromě dekorativnosti mnoho nepřinesly. Závěrem je mým úkolem poděkovat těm, kteří mne inspirovali a které si dovoluji považovat za své učitele. Jsou jimi prof. MUDr. P. Frič, DrSc., se spoluautory – MUDr. J. Slabým a MUDr. F. Kasafírkem, jejichž práce na poli inhibitorů pankreatických enzymů nebyly náležitě doceněny. Zejména nekonvenčním myšlením mne ovlivnil prof. MUDr. V. Bartoš, DrSc., prezentovat se na evropské úrovni v několika oblastech (lymfologie, transplantace pankreatu) bylo pro něj přirozenou výzvou. Dále děkuji spoluautorům multicentrických randomizovaných studií (uvedených v kapitole o léčbě), obtížných a u nás podrobným designem a entuziazmem účastníků neobvyklých, jejichž nezištnost jsem obdivoval a od nichž jsem se mnoho naučil. Jsou jimi prof. MUDr. F. Antoš, CSc., MUDr. J. Bártlová, MUDr. P. Čech, MUDr. S. Hejtmánková, MUDr. M. Hubaczová, CSc., MUDr. M. Kasalický, CSc., MUDr. R. Kostka, CSc., doc. MUDr. J. Lata, CSc., MUDr. J. Martínek, MUDr. S. Solař, doc. MUDr. P. Svoboda, CSc., a doc. MUDr. M. Zavoral, Ph.D. Zejména děkuji doc. MUDr. J. Lefflerovi, CSc., který se velmi významně podílel na struktuře studií a jako jeden z prvních u nás prosazoval moderní klinické pankreatologické koncepce. Konečně je mým úkolem poděkovat recenzentům prof. MUDr. P. Dítětovi, DrSc., a opět doc. MUDr. J. Lefflerovi, CSc., za cenné připomínky, MUDr. H. Filipové, MUDr. D. Kautznerové, MUDr. J. Dutkovi, CSc., a MUDr. P. Fenclovi, CSc., za zapůjčení obrazové dokumentace a přirozeně spoluautorům prof. MUDr. V. Mandysovi, CSc., MUDr. J. Martínkovi, doc. MUDr. M. Zavoralovi, Ph.D., a MUDr. F. Závadovi za jejich příspěvky. Úvod13 1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 13 VAKÁT 1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 14 1 Pankreas – po staletí tajemný orgán Dějiny objevů v pankreatologii jsou (ostatně jako dějiny vůbec) podivuhodné. Nezbývá, než s pokorou žasnout nad pílí, tvrdošíjností a invencí historických výzkumníků. Význačných objevů bylo dosaženo v akademických laboratořích i prostých podmínkách běžné praxe a uskutečnili je mladíci i zralí muži, z nichž někteří sklidili okamžité uznání a jiní zůstali nepochopeni či zapomenuti. Žádný jiný významný orgán neunikal podrobnému prozkoumání tak dlouho jako pankreas. I jeho název prodělal v průběhu staletí řadu změn. Nazýval se břišní či žaludeční žlázou, malým žaludkem a Řekové jej označovali názvem, který by bylo možné přibližně přeložit jako krásná dřeň. První zmínky o trávení pocházejí ze starého Řecka. Empedokles z Agrigentu se 500 let před naším letopočtem domníval, že se potrava v těle zpracovává hnilobným procesem. Empedokles byl také pravděpodobně původcem teorie čtyř základních elementů – ohně, vody, vzduchu a země. Předpokládal, že tyto elementy vznikly kombinací základních vlastností – horka, sucha, vlhka a chladu a hledal jejich souvislosti s jednotlivými druhy tělesných tekutin. Není známo, zda zakladatel medicíny Hippokrates, který se narodil na ostrově Kos 480 let před naším letopočtem, znal pankreas; tento název však z jeho doby pochází. V řečtině znamená pan-kreas cosi jako vše tělesné. První anatomické popisy pankreatu jsou přisuzovány Herophilovi a Erasistratosovi (třetí století př. n. l.), kterým také vděčíme za termín duodenum a za mnohé další. Eudemus předběhl mnoho staletí poznámkou, že pankreas tvoří sekret podobný slinám, který napomáhá trávení. Pankreatem se zabýval v druhé polovině druhého století n. l. Galén. Zdálo se mu, že centrální žíly, tepny a nervy ve středu břicha jsou ohrožovány poškozením při prudkém pohybu a pankreas považoval za přirozený tlumící polštář. Galén se narodil v Pergamonu, zpočátku se živil jako lékař gladiátorů a posléze si otevřel prosperující praxi v Římě. Ve své době byl jedinečným anatomem, fyziologem i experimentátorem encyklopedických znalostí. Jeho slovo bylo zákonem až do novověku, přestože neprovedl jedinou pitvu. Sám svůj význam v medicíně srovnával s významem císaře Trajána pro rozvoj civilizace římského impéria. Vývoj medicíny jím měl být ukončen – podobně jako k Písmu svatému ani ke Galénovi nebyl důvod cokoli přidávat ani ubírat. Pokud jde o trávení, rozlišoval digesci žaludeční, střevní a tvorbu žluči v játrech, kde jinak také vznikala krev. Galénova koncepce přečkala v podstatě celý středověk, i když někteří anatomové (například Berengario da Carpi) vyjádřili zdvořilé pochybnosti. Theophrast z Hohenheimu, který si říkal Paracelsus, byl neklidný duch a radikál. Jako první přednášel a publikoval v němčině. V roce 1527 po jmenování univerzitním učitelem v Basileji spálil Galénovy spisy. Snažil se vyrábět léky se specifickým zaměřením proti jednotlivým chorobám, do praxe uvedl soli kovů, arzenik a síru a experimentoval s aktivními esencemi z léčivých rostlin; nebyl ovšem anatom. Na rozdíl od něj se Andreas Vesel pokoušel uvést své anatomické objevy v soulad jak s učením církve, tak i s Galénem. Jeho stěžejní anatomické dílo De humani Pankreas – po staletí tajemný orgán 15 1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 15 corporis fabrica vyšlo v roce 1543 ilustrováno 250 anatomickými obrazy Tizianových žáků. Kniha je některými považována za nejepochálnější literárně-umělecké dílo v medicíně vůbec. Pankreatu ovšem i on přisoudil pouze podpůrný význam a samostatnou ilustraci mu nevěnoval. Gabriele Falloppia oponoval tím, že podpůrná funkce pankreatu by nedávala smysl u zvířat chodících po čtyřech. V této době již popsal William Harvey krevní oběh (1628) a jedním z nejrenomovanějších akademických center se stala univerzita v Padově, která byla založena již v roce 1222 jako druhá nejstarší v západním světě a stala se vedoucím pracovištěm v oblasti anatomických studií. V roce 1641 zde devatenáctiletý student Moritz Hofmann při sekci drůbeže popsal „velkou cévu“ charakteru vývodu jdoucí podélně ve středu pankreatu. K náležitým závěrům ovšem nedospěl. Obecnému uznání se v té době těšila teorie Gaspare Anseliho, který zjistil, že se u psů po jídle plní břišní lymfatiky mléčně bílou na tuk bohatou lymfou. Vzhledem k poloze pankreatu ve středu dutiny břišní usuzoval, že žláza slouží jako houba nasávající lymfu, která se odtud dostává do sleziny a jater, kde se z ní tvoří krev – v podstatě v souladu s Galénovou teorií. Pankreas se tedy změnil z polštáře v houbu. Hofmann se proto nejdříve domníval, že objevil velkou lymfatickou cévu, pak však požádal o radu svého staršího přítele Johanna Georga Wirsünga. Wirsüng byl oficiálně jmenován prosektorem Padovy profesorem anatomie Johannem Weslingem a hlavní pankreatický vývod popsal u lidí r. 1642, v roce, kdy také zemřel Galileo Galilei, jeho padovský kolega na stolici profesora matematiky. Wirsüng podrobně popsal hlavní pankreatický vývod včetně vyústění v duodenu a nadto si všiml opakovaně i dalšího přídatného vývodu. Po Hofmannovi ani Wirsüng neuměl přítomnost a funkci pankreatických vývodů vysvětlit, a tak konzultoval svého bývalého učitele, jednoho z nejrenomovanějších anatomů té doby, Jeana Riolana mladšího z Paříže. V dopise píše: „...Měl bych jej nazvat žílou či tepnou? Nikdy jsem uvnitř nenalezl krev, ale mléčnou tekutinu...“. Otázka v té chvíli zůstala nezodpovězena také proto, že její autor byl za šest týdnů zavražděn. Jméno však hlavnímu pankreatickému vývodu již zůstalo a to i přes Hofmannovy protesty, který však svůj nález na drůbeži publikoval až s několikaletým zpožděním po Wirsüngově smrti. Giovanni Domenico Santorini (1775) z Benátek, považovaný od svých 22 let za nejbrilantnějšího italského anatoma, publikoval anatomickou studii, ve které uvedl, že druhý významný pankreatický vývod je standardním nálezem. Nazval jej „horním vývodem“, zatímco Wirsungův vývod byl pro něj vývodem hlavním. Před tím ovšem byly oba pankreatické vývody popsány Thomasem Whartonem, Johannem Rhodem, Regnierem de Graafem, Franciscem de le Boe Sylviem a dalšími a není jasné, zda byl Santorinus o jejich nálezech informován. Je jisté, že ani jeho práce nevzbudila ohlas a „Santorinský“ vývod byl znovuobjeven až Claude Bernardem. V roce 1812 jako první správně interpretoval embryologický vývoj pankreatu Johann Friedrich Meckel. Joseph Hyrtl pak jako první užil termín pancreas divisum, ovšem na rozdíl od dnešního chápání takto popsal pankreas s normálními vývody atypicky rozdělený anomální a. mesenterica sup. Velká papila nese název ampula Vateri 150 let, avšak podle Velasca-Suareze by měla být opět spojena se jménem Santoriniho. Vyústění žlučovodů a pankreatických vývodů v duodenu popsali jako první Andreas Vesalius (1543) a Abraham Vater, avšak podrobný funkční a anatomický popis je spojen se jménem Sira Francise 16 Akutní pankreatitida 1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 16 Glissona (Anatomia Hepatis), který žil dvě stě let před Ruggero Oddim. Vater se narodil v roce 1684 ve Wittenbergu, kde se stal profesorem medicíny v roce 1717. Jeho dílo Novum bilis diverticulum. Disertatio IV znamenalo zásadní přínos k dosavadním představám o velké papile. Je zřejmé, že práce Santoriniho Paragraf VIII v „Observationum Anatomicarum“ práci Vatera předcházela, byla však publikována až jeho žákem Girardim v roce 1775, se čtyřicetiletým zpožděním. Zdá se, že úplně první popis pochází z pera Samuela Collinse (1685), práce byla ovšem zcela zapomenuta patrně proto, že byla napsána v angličtině!!! Posledním velkým jménem, které je třeba v souvislosti s anatomií pankreatu zmínit, je Ruggero Oddi (1864–1913), který popsal podrobně ampulární svěrač již jako student čtvrtého ročníku medicíny a později přidal i studie o jeho funkci. Vraťme se od anatomie k fyziologii. Dalším, kdo se věnoval pankreatu, byl Thomas Bartholini, který jako první použil termín fermentatio, ovšem ve smyslu celkového metabolismu. V této době již byly učiněny další významné objevy v oblasti fyziky a chemie. Vědci zabývající se medicínou se dělili na iatrofyziky a iatrochemiky. Pokud jde o trávení, převládal první pohled, podle kterého bylo hlavní funkcí žaludku mechanicky drtit potravu. Pojem fermentum pocházel z počátku letopočtu a Seneca jej užil v souvislosti se vznikem medu. Následovalo jeho použití ve smyslu funkce kvasinek při produkci vína. Významným iatrochemikem byl Johann Baptist van Helmont, který se nepohodl s inkvizicí a byl jí odsouzen k domácímu vězení. Z tohoto důvodu byla většina jeho prací publikována až po jeho smrti. Aniž by se zmínil o pankreatu, spekuloval Helmont o trávení jako působení fermentů. Sekreční funkci přisoudil pankreatu jako první Francois de la Boë Sylvius. Bez toho, že by obsah vývodů zkoumal, domníval se, že trávení probíhá pod vlivem „alkalické“ žluče a „kyselého“ pankreatického sekretu. Podle jeho dále rozšířené teorie všechny nemoci mohly být klasifikovány buď jako „acidóza“, nebo „alkalóza“. Následovalo období přecenění významu pankreatu, který se spojoval s hysterií, hypochondrií, epilepsií a mnohými dalšími chorobami, které byly vysvětlovány pankreatogenní produkcí „kyseliny“. Významným pokrokem byly pokusy Regniera de Graafa (1641–1673), který již ve dvaceti letech jako první dokázal provádět u psů incize duodena s dlouhodobým odběrem pankreatického sekretu do připevněných nádobek. Sekret chutnal slano-kysele a de Graaf jej přirovnal k slinám. V roce 1682 si Johann Conrad Brunner položil zásadní otázku: Je pankreas nezbytný k životu či nikoli? Odebral orgán několika psům a nestalo se nic podstatného – zvířata se zotavila a nevykazovala žádné zásadní změny, které by stálo alespoň podle Brunnerova soudu zkoumat. Přesto si povšiml, že stolice některých zvířat obsahovala tuk a u jiných lze podle záznamů vyvodit příznaky diabetu. Důsledkem Brunnerova výkladu ovšem bylo, že význam pankreatu pro trávení byl opět popřen, zájem vědců se obrátil na jiné orgány a výzkum pankreatu zcela stagnoval po dalších sto let. Pokračoval však výzkum žaludku. Spallanzani například na konci osmnáctého století zjistil, že žaludeční sekret zvířat zlepšuje (díky antiseptickým účinkům) hojení ran a vředů. V téže době renomovaný anatom Thomas Sömmerring ve své monografii „O stavbě lidského těla“ nazval pankreas „břišní slinnou žlázou“. A na počátku devatenáctého století Francoise Magendie, považovaný za zakladatele experimentální farmakologie po sérii pokusů s pankreatickými píštělemi zjistil, že pankreatický sekret je alkalický s vysokým obsahem bílkovin. Pankreas – po staletí tajemný orgán 17 1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 17 Ve dvacátých letech devatenáctého století se fyziologií pankreatu zabývaly dvě dvojice vědců – Francouzi Francoise Leuret a Jean-Louis Lassaigne a Němci Friedrich Tiedmann a Leopold Gmelin. Obě dvojice odebíraly pankreatický sekret – Francouzi pomocí incize duodena, Němci incizí přímo z hlavy pankreatu, a oba páry došly k zcela opačným výsledkům. Podle Francouzů byl pankreatický sekret alkalický a kyselinu nenalezli ani v žaludku, podle Němců byla kyselina přítomna v pankreatu i v žaludečním sekretu, čímž potvrdili výsledky Prouta. Němci však znovu potvrdili vysoký obsah proteinů v pankreatickém sekretu. Johann Nepomuk Eberle z Würzburgu, autor objemné „Fyziologie trávení“, který zemřel již ve 36 letech (1834), přenesl jako první výzkum trávení do laboratorních podmínek. Zpracovával extrakty z žaludeční sliznice a pankreatu a přidával k nim žluč, načež byl fascinován zkapalněním vaječného bílku. Poznal, že směs je schopna trávit škrob a emulgovat tuky, nebyl však schopen odlišit účinky jejích jednotlivých částí. Eberle nebyl schopen výsledky svých pokusů správně posoudit a transformaci škrobu na glukózu považoval za vedlejší účinek. Hlavní funkci pankreatického sekretu spatřoval v „...smíšení s absorbovatelným, tekutým obsahem střevním... za účelem homogenizace potravy jinými procesy“. První polovina devatenáctého století plna objevů ve všech vědeckých a technických disciplínách ponechávala pankreas stále v temnotě. Nebyla známa žádná nemoc, jejíž symptomy by bylo možné univerzálně přisoudit poškození pankreatu, stejně jako se v podstatě stále nic nevědělo o jeho fyziologii. Ovšem i daleko přístupnější vředová nemoc gastroduodena byla většinou diagnostikována až tehdy, kdy již bylo na jakoukoli léčbu příliš pozdě. Nicméně se čas od času objevovala zajímavá pozorování. Již na počátku devatenáctého století se Pemberton domníval, že onemocnění pankreatu provází hubnutí a Kuntzmann v roce 1820 přisoudil jako první onemocnění pankreatu mastnou stolici. Ovšem až praktik Heinrich Joseph Claessen považoval pankreas za natolik zajímavý orgán, aby o jeho chorobách vydal v roce 1842 monografii. Opíral se o závěry Tiedmanna a Gmelina, nicméně úmrtí jediné ovce krátce po incizi pankreatického vývodu a odběru pankreatického sekretu jej inspirovalo k zajímavě generalizovanému, byť z dnešního pohledu nesprávnému závěru: „...nemělo by být žádným překvapením, jestliže ztráta tekutiny tak bohaté na bílkovinu měla natolik oslabující účinek, že důsledkem byla smrt...“. Celkově ovšem považoval pankreas za orgán za živa málo aktivní, a proto i málo náchylný k chorobám. Pokud jde o léčbu trávicích poruch, jeho doporučení mimo jiné znělo: nutné je se vyvarovat nepravidelného stylu života, obtížně stravitelných pokrmů, koření a zvláště excesů v pití likérů. Zatím v chemii Berzelius objasnil pojem katalýza a jeho žák Eilhard Mischerlich jej transponoval do organiky, přičemž pro katalyzátor užil termín kontaktní ferment. V roce 1833 Anselme Payen a Jean Persoz objevili látku měnící škrob na cukr a nazvali ji diastázou (řecky štěpící). Theodor Schwann prokázal „kontaktní ferment“ v žaludečním hlenu a nazval jej pepsinem. Louis Mialhe extrahoval diastázu ze slin a pojmenoval ji ptyalinem (řecky slina). Průlomem byla práce Claude Bernarda, jehož přínos pro fyziologii je tak zásadní, že jej snad ani není možné přecenit. Jeho životopis je nesmírně pozoruhodný. Pocházel z prosté venkovské rodiny (narozen 1813) a v devatenácti letech se stal pomocníkem v lékárně. Jeho touhou bylo stát se spisovatelem dramat a svou pětiaktovku Arthur de Bretagne poslal do Comédie 18 Akutní pankreatitida 1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 18 * Francaise. Byl přijat věhlasným kritikem Saint-Marc Girardinem, který mu ovšem sdělil, že jeho talent se uplatní kdekoli kromě literatury. Bernard nechal věcem volný průběh a bylo mu patrně zcela jedno, co bude dále dělat. Přihlásil se na medicínu v Paříži a studoval bez zvláštních ambicí velmi dlouho, takže promoval až ve třiceti letech. Za studií se ovšem setkal s Magendiem a pod jeho vedením se z něj stal vědecký génius, i když ani pak jeho kariéra nebyla zpočátku zcela přímá. Jeho obecným přínosem bylo odmítnutí nepodložených spekulací a pevné usazení fyziologie na základě principů vědeckých důkazů. S úsměškem odsuzoval například stereotypní pouštění žilou. Pokud jde o trávení, seznámil se důkladně s pracemi svých předchůdců. Prováděl pankreatické fistuly u psů, králíků a koček. Zjistil, že pankreatický sekret se zásadně liší od lymfy, a pochopil, že má pro trávení nezastupitelný význam. Na rozdíl od slin se totiž účastní trávení komplexně a působí na všechny hlavní složky potravy. Pankreatický substrát získaný precipitací pankreatické šťávy alkoholem pak nazval pankreatinem. Klinický závěr byl jednoznačný: mastná stolice je příznakem onemocnění pankreatu. Zásadní práce byly publikovány v roce 1849 a souhrnně 1856 („Mémoire sur le Pancréas“) a přirozeně nalezly řadu odpůrců doma i v zahraničí, zejména v Německu, kde byly jeho závěry zpochybněny technicky nesprávně provedenými pokusy. Důsledkem však bylo, že přes Bernardovu genialitu zůstávala obecně funkce pankreatu podceněna a lékaři se přikláněli k Bernardovi či jeho odpůrcům v podstatě pouze na základě víry a přesvědčení. V roce 1859 holandský lékař Joseph Alexander Fles vyšetřoval chřadnoucího diabetika s mastnou stolicí. Na základě znalostí Bernardova učení dospěl k závěru, že k léčbě je nutný pankreatický sekret. Rozemlel telecí pankreaty a smísil je s vodou, takže vznikla mléčně zbarvená šťáva, kterou dal nemocnému pít s každým jídlem. Tuky ze stolice rychle zmizely a stav pacienta se zjevně zlepšil, přestože diabetes zůstal neovlivněn. Nakonec nemocný zemřel na tuberkulózu a Fles při pitvě prokázal degeneraci a fibrózu pankreatu. Problémem ovšem bylo, že změněna byla i játra a nastolila se otázka, který orgán přispěl k obtížím nemocného více. Naštěstí se brzy setkal s obdobným nemocným bez jaterního postižení a úspěšnou léčbu pankreatickou šťávou zopakoval. V šedesátých letech se pankreatem začal zabývat Alexander Jakulovič Danilevskij, praktický lékař z Charkova. Za pomoci jednoho z Bernardových žáků Willyho Kühna zjistil, že extrahovaná pankreatická šťáva vykazuje různé účinky v souvislosti se způsobem přípravy a zpracování (teplota, acidifikace). Zejména účinek na tuky se ukázal být velmi nestálý. Kühnemu pak vděčíme za pojmy enzym (z řečtiny „en zyme“ – „v kvasince“) a trypsin (řecky „tření těsta“). Dalším milníkem byla práce Petera Heidenhaina, který se stal ředitelem vědeckého ústavu již ve věku 25 let. Zabýval se zejména účinkem pankreatické sekrece na protein, protože její lipolytický účinek byl velmi nestálý. Potvrdil inhibiční efekt vysoké teploty a kyseliny popsaný již Danilevským a Kühnem. Navíc však zjistil, že účinek je bez ohledu na způsob zpracování extraktu nulový, jestliže se použije zcela čerstvá žláza z ještě teplé zvířecí mrtvoly. Jasným důkazem bylo rozdělení pankreatu, kdy proteolytické účinky byly prokazatelné v části použité až s dalším odstupem. Velmi matoucí výsledky Heidenhain správně dešifroval: Fermenty existují v živé žláze ve formě neúčinných prekurzorů, které se aktivují až při sekreci. Pankreas – po staletí tajemný orgán 19 1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 19 Na sklonku devatenáctého století se průmyslová revoluce nemohla vyhnout ani medicíně. V důsledku nových technických vynálezů se mimo jiné objevily i první laboratoře a farmaceutické manufaktury. Je pozoruhodné, že se v této době výdělky plynoucí z utrpení nemocných netěšily valnému uznání a komercializace medicíny byla všeobecně odsuzována. V roce 1843 Angličan William Brockedon patentoval jako první výrobu tablet a v polovině století odhalili Francouzi tajemství cukru jako apetizéru a pojidla. Nastala éra sladkých tablet, jejichž výroba se přesunula z cukráren do farmaceutických dílen. V roce 1884 byl jako první skutečný lék patentován antipyrin. V roce 1875 napsal Nikolaus Friedrich obsažný osmdesátistránkový příspěvek o pankreatu do Ziemssenova manuálu. Přes pankreatologické pokroky dosažené v posledních desetiletích převládal v té době názor, že v trávení dominuje úloha žaludku a pankreas má význam pouze auxiliární. K zmatení přispívaly ojedinělé zprávy například o resekci prolabujíc


       

internetové knihkupectví ABZ - online prodej knih


Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist