načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Akutní pankreatitida - Julius Špičák

Elektronická kniha: Akutní pankreatitida
Autor:

Akutní pankreatitidou se v posledním desetiletí zaobírala řada článků i knih, v češtině však dosud souhrnná monografie chyběla. Kniha, která je výsledkem celoživotních zkušeností ...
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  213
+
-
Doporučená cena:  251 Kč
15%
naše sleva
7,1
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Počet stran: 216
Rozměr: 25 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: Vyd. 1.
Jazyk: česky
Médium: e-book
ADOBE DRM: bez
ISBN: 80-247-0942-2
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Akutní pankreatitidou se v posledním desetiletí zaobírala řada článků i knih, v češtině však dosud souhrnná monografie chyběla. Kniha, která je výsledkem celoživotních zkušeností autora, předkládá aktuální poznatky výzkumu i jejich klinickou interpretaci s koncepcí postupů a konkrétními odkazy.

Předmětná hesla
akutní pankreatitida
Zařazeno v kategoriích
Julius Špičák - další tituly autora:
Novinky v digestivni endoskopii Novinky v digestivni endoskopii
Špičák, Julius; Urban, Ondřej;
Cena: 168 Kč
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky






���������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
���������������������������������� ����������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� �����������
���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� �������������
����������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������� �
������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ���������
������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������
����������������������������������
���������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� �����������
���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� �������������
����������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������� �
������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ���������
������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������





���������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
���������������������������������� ����������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� �����������
���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� �������������
����������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������� �
������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ���������
������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������
����������������������������������





���������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
���������������������������������� ����������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� �����������
���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� �������������
����������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������� �
������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ���������
������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������
����������������������������������





AKUTNÍ PANKREATITIDA
Hlavní autor:
Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Spoluautoři:
Prof. MUDr. Václav Mandys, DrSc.
MUDr. Jan Martínek
MUDr. Filip Závada
Doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
Recenze:
Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
Doc. MUDr. Jan Leffler, CSc.
© Grada Publishing, a.s., 2005
Cover Photo © Vladimír Kozlík, 2005
Vydala Grada Publishing, a.s.,
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 2106. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Božena Bartošová
Obrázky autoři a Jana Nejtková
Sazba a zlom Josef Lutka
Počet stran 216
Vydání první, Praha 2005
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.,
Husova 1881, Havlíčkův Brod
Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo
registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem
vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování
a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však
pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.
Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem
reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 80-247-0942-2
tirÆ .qxd 7.3.2005 16:32 StrÆnka 2





Obsah
Seznam zkratek ........................................................... 11
Úvodem ................................................................... 13
1Pankreas – po staletí tajemný orgán .................................... 15
2Embryologie, anatomie a histologie pankreatu (Václav Mandys) ........... 24
2.1Embryologie .................................................... 24
2.2Vývojové poruchy pankreatu ...................................... 25
2.3Anatomie ....................................................... 27
2.4Histologie ...................................................... 30
3Fyziologie ............................................................ 33
3.1Struktura pankreatu .............................................. 33
3.2Pankreatická sekrece ............................................. 33
3.2.1Nervová kontrola sekrece ................................. 34
3.2.2Hormonální kontrola ..................................... 36
3.2.3Inhibice pankreatické sekrece ............................. 37
3.2.4Mechanismus sekrece elektrolytů .......................... 37
3.2.5Acinární sekrece elektrolytů .............................. 38
3.2.6Mechanismus sekrece nezymů ............................ 38
3.2.7Dietetické adaptace syntézy enzymů ....................... 41
3.2.8Buněčná kontrola sekrece ................................. 41
3.2.9Receptory .............................................. 42
3.2.10Transmembranózní signalizace ............................ 42
3.2.11Intracelulární signalizace ................................. 43
3.2.12Intracelulární kalcium .................................... 44
3.2.13Aktivace intracelulárních poslů ............................ 45
3.2.14Vliv stimulace na sekreci duktálních buněk ................. 45
3.3Fyziologie Oddiho svěrače ........................................ 45
3.3.1Elektromyografie ........................................ 47
3.3.2Motilita Oddiho svěrače .................................. 47
3.4Uplatnění pankreatických enzymů v trávení ......................... 48
3.4.1Interdigestivní fáze ...................................... 49
3.4.2Postprandiální sekrece ................................... 49
3.5Trávení ......................................................... 50
3.6Adaptace pankreatické sekrece .................................... 51
3.7Pankreatická sekrece u chorob pankreatu ........................... 52
3.7.1Chronická pankreatitida .................................. 52
3.7.2Karcinom pankreatu ..................................... 52
3.7.3Cystická fibróza ......................................... 52
Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 5





3.7.4 Schwachmanův syndrom ................................. 52
3.7.5Johansonův-Blizzardův syndrom .......................... 52
3.7.6Izolované defekty sekrece pankreatických enzymů .......... 53
3.7.7Sekundární poruchy pankreatické sekrece .................. 53
3.8Změny funkce žaludku a duodena v důsledku snížení pankreatické
sekrece ......................................................... 53
3.9Endogenní pankreatická sekrece ................................... 53
3.10Souhrn ......................................................... 54
4Genetika a akutní pankreatitida (Jan Martínek) .......................... 58
4.1SAPE model (hypotéza) .......................................... 58
4.2Genetické faktory u alkoholické pankreatitidy ....................... 60
4.2.1CFTR gen .............................................. 60
4.2.2SPINK-1 gen ........................................... 60
4.2.3PRSS-1 gen ............................................. 60
4.3Genetika a cytokiny u akutní pankreatitidy ......................... 61
4.4Genetika a vrozené vady metabolismu s rizikem pankreatitidy ........ 61
4.4.1Hyperlipidemie .......................................... 62
4.4.2Poruchy metabolismu glykogenu .......................... 62
4.4.3Další onemocnění ....................................... 62
4.5Hereditární pankreatitida (HP) .................................... 62
4.5.1Mutace u HP ............................................ 63
4.6Klinická charakteristika HP ....................................... 64
4.7Souhrn ......................................................... 64
5Experimentální akutní pankreatitida ................................... 67
5.1Ceruleinový model ............................................... 67
5.2Indukce dietou .................................................. 67
5.3Uzavřená duodenální klička ....................................... 67
5.4Biliopankreatická ligace .......................................... 67
5.5Perfuzní model .................................................. 68
5.6Vaskulární model ................................................ 68
5.7Izolovaný perfuzní pankreas ...................................... 68
5.8Buněčné kultury ................................................. 68
6Epidemiologie akutní pankreatitidy .................................... 70
6.1Souhrn ......................................................... 71
7Patogeneze akutní pankreatitidy ....................................... 73
7.1Aktivace pankreatických enzymů .................................. 73
7.2Úloha kalcia .................................................... 76
7.3Poruchy prokrvení (ischemie/reperfuze) ............................ 76
7.4Volné kyslíkové radikály ......................................... 77
7.5Nekróza a apoptóza .............................................. 79
7.6Imunologické mechanismy ........................................ 80
7.7Souhrn ......................................................... 82
Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 6





8 Etiologie akutní pankreatitidy ......................................... 87
8.1Alkohol a pankreas .............................................. 87
8.1.1Refluxní hypotéza – duodenopankreatický reflux ............ 88
8.1.2Biliopankreatický reflux .................................. 88
8.1.3Teorie obstrukce a hypersekrece ........................... 88
8.2Postoperační pankreatitida ........................................ 90
8.3Traumatická pankreatitida ........................................ 91
8.4Pankreatitida po endoskopické retrográdní pankreatografii (ERCP)
a po papilosfinkterotomii ......................................... 91
8.4.1Prevence a léčba akutní pankreatitidy po ERCP ............. 94
8.5Hyperlipidemie a akutní pankreatitida .............................. 96
8.6Hyperparatyreóza a akutní pankreatitida ............................ 97
8.7Infekční onemocnění a akutní pankreatitida ......................... 97
8.8Pankreatitida způsobená léky ...................................... 99
8.9Kongenitální anomálie ........................................... 100
8.10Dysfunkce Oddiho svěrače (Miroslav Zavoral, Filip Závada) ......... 103
8.10.1Výsledky prospektivních studií ............................ 103
8.10.2Výsledky z pracovišť autorů .............................. 105
8.11Souhrn ......................................................... 106
9Akutní biliární pankreatitida – patofyziologie a léčba ................... 112
9.1Patofyziologie ................................................... 112
9.2Endoskopická léčba .............................................. 113
9.3Laparoskopická léčba ............................................ 116
9.4Souhrn ......................................................... 118
10 Průběh onemocnění, komplikace a jejich specifická léčba ................ 120
10.1Příznaky a průběh onemocnění .................................... 120
10.2Průběh akutní pankreatitidy ....................................... 122
10.3Pankreatitická infekce ............................................ 124
10.3.1Infikovaná nekróza ...................................... 126
10.3.2Markery pankreatické sepse ............................... 130
10.3.3Pankreatický absces ..................................... 132
10.4Ostatní lokální komplikace a jejich léčba ........................... 133
10.4.1Cystoid ................................................. 133
10.4.2Peripankreatické kolekce tekutiny ......................... 136
10.4.3Duodenální obstrukce .................................... 137
10.4.4Trombóza v. portae či v. splenica .......................... 137
10.4.5Krvácivé komplikace akutní pankreatitidy .................. 138
10.5Biochemické a metabolické abnormality a poruchy v průběhu
aktuní pankreatitidy .............................................. 141
10.5.1Hyperglykemie .......................................... 142
10.5.2Hyperlipidemie .......................................... 142
10.5.3Koagulační poruchy ...................................... 143
10.6Plicní insuficience ............................................... 143
10.7Renální insuficience .............................................. 143
Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 7





10.8 Hemodynamické změny u akutní pankreatitidy ...................... 144
10.9Faktory ovlivňující průběh akutní pankreatitidy ..................... 145
10.10 Souhrn ......................................................... 148
11 Diagnostika akutní pankreatitidy ...................................... 155
11.1Laboratorní vyšetření ............................................ 156
11.1.1Nespecifická ............................................ 156
11.1.2Specifické laboratorní metody ............................ 156
11.1.3Laboratorní určení etiologie pankreatitidy .................. 159
11.2Stanovení tíže pankreatitidy („staging“) ............................ 159
11.2.1Klinická kritéria ......................................... 160
11.2.2Multifaktoriální systémy ................................. 160
11.2.3Jednoduchá laboratorní kritéria ............................ 162
11.2.4Hematokrit ............................................. 162
11.2.5Pankreatické enzymy .................................... 163
11.2.6Metabolické produkty a následky proteolýzy ............... 163
11.2.7Markery akutní fáze ..................................... 163
11.2.8Antiproteázy ............................................ 164
11.2.9Markery imunologické aktivace ........................... 164
11.2.10 Leukocytární enzymy ................................... 164
11.2.11 Cytokiny .............................................. 164
11.2.12 Peritoneální laváž ....................................... 165
11.3Zobrazovací metody ............................................. 165
11.3.1Ultrasonografie .......................................... 165
11.3.2Počítačová tomografie (CT) ............................... 165
11.3.3Nekróza ................................................ 166
11.3.4Kolekce tekutiny ........................................ 167
11.3.5Pseudocysty ............................................ 167
11.3.6Absces ................................................. 168
11.3.7Krvácení ............................................... 168
11.3.8Stanovení tíže akutní pankreatitidy („staging“) pomocí CT . . . 168
11.3.9Mikrobiologické vyšetření punkční biopsie ................. 170
11.3.10 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) . . 171
11.3.11 Magnetická rezonance (MR) .............................. 172
11.3.12 Scintigrafie značenými granulocyty ........................ 173
11.4Souhrn ......................................................... 173
12 Léčba akutní pankreatitidy ............................................ 177
12.1Léčba hypoxie .................................................. 178
12.2Ionotropní podpora .............................................. 178
12.3Léčba hypovolemie .............................................. 179
12.4Hemodiluce ..................................................... 179
12.5Výživa ......................................................... 180
12.6Léčba bolesti .................................................... 182
12.7Inhibiční léčba .................................................. 182
Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 8





12.7.1 Nasogastrická sonda ..................................... 182
12.7.2Inhibiční farmakoterapie .................................. 183
12.7.3Peritoneální laváž ....................................... 187
12.7.4Hemofiltrace ............................................ 187
12.7.5Výměna plazmy ......................................... 188
12.7.6Modulace zánětlivých procesů ............................ 188
12.8Antibiotická profylaxe u akutní nekrotizující pankreatitidy ........... 188
12.9Chirurgická léčba akutní pankreatitidy ............................. 196
12.9.1Načasování a indikace k chirurgické léčbě .................. 197
12.9.2Technika operační léčby .................................. 198
12.10 „Organizovaná“ nekróza pankreatu ................................ 201
12.10.1 Chirurgická léčba „organizované“ pankreatické
nekrózy ................................................ 201
12.11 Perkutánní minimálně invazivní léčba .............................. 202
12.12 Endoskopická léčba .............................................. 202
12.13 Současný multimodální přístup .................................... 203
12.14 Souhrn ......................................................... 206
Rejstřík................................................................... 212
Obsah.qxd 7.3.2005 12:15 StrÆnka 9





Seznam zkratek a značek 11
Seznam zkratek a značek
AIDS acquaired immunodeficiency syndrome
AMP adenosinmonofosfát
AP aktivovaný protein
APACHE acute physiology and chronic health evaluation
ARDS acute respiratory distress syndrome
BiPheavy-chain binding protein
CAPAPpeptid aktivující karboxypeptidázu
CARS compensatory anti-inflammatory response syndrome
CCK cholecystokinin – pankreozymin
CCK-RFs cholecystokinin releasing factors
CFTR cystic-fibrosis transmembrane conductance regulator
CGRP calcitonin gene-related peptide
CMV cytomegalovirus
CRP C reaktivní protein
CT počítačová tomografie
DNA deoxyribonukleová kyselina
EGF epidermal growth factor
ELISA enzyme-linked immuno sorbent assay
ER endoplazmatické retikulum
ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie
ESAP early severe acute pancreatitis (časná těžká akutní pankreatitida)
ESTendoskopická sfinkterotomie
EUROPAC European pancreatic cancer
GDP guanosindifosfát
GIP gastric inhibitory polypeptide
GP glykoprotein
GRP gastrin-releasing peptide
HIV virus lidské imunodeficience
HLA human leukocyte antigen
HPhereditární pankreatitida
HU Hausfieldovy jednotky
ICAM intercelular adhesive molecule
IL interleukin
JIP jednotka intenzivní péče
LBPlipopolysacharide binding protein
LDH laktátdehydrogenáza
MAPK mitogen-activated protein kinase
MCT triglyceridy se středním řetězcem
MHCmajor histocompatible complex
MIFmigration inhibiting factor
MODS syndrom multiorgánové dysfunkce
zkratky - oprava.qxd 7.3.2005 12:19 StrÆnka 11





MOF multiorgánové selhání
MRCPmagnetická rezonanční cholangiopankreatografie
mRNA messenger ribonucleic acid
NAD nikotin amid dinukleotid
NADPH nicotine amide dinukleotide phosphate
NEM N-etylmaleidime
NF nukleární faktor
NO oxid dusíku
PAF destičky aktivující faktor
PDI proteindisulfidizomeráza
PEEP positive end-expiratory pressure
PHI histidin – izoleucinový peptid
PIP fosfatidilinositol – 4,5 bifosfát
PK pyruvátkináza
PKAaktivovaná proteinkináza
PKC proteinkináza C
PLA fosfolipáza
PMNpolymorfonukláry
PMNE polymorphonuclear cells elastase
PP pankreatický polypeptid
PRSS gen kationického trypsinogenu
PSC pancreatic stellate cells
PSTI pancreatic secretory trypsin inhibitor
PYY polypeptid YY
RES retikuloendotelový systém
RIA radioimmunoassay
RNA ribonukleová kyselina
RO alkoxylový radikál
ROO alkylperoxylový radikál
ROS reactive oxygen species
SAPE sentinel acute pancreatitis event
SAPK stress-activated protein kinases
SIRS systemic inflammatory response syndrome
SOD superoxiddismutáza
SPINK serine protease inhibitor, Kazal-type
SRP signal-recognition particle
TAP trypsin aktivující peptid
TEN totální enterální výživa
TGF β transforming growth factor
TGN trans-Golgi-network
TNF α tumor necrosis factor α
TPN totální parenterální výživa
TRH thyreotrophin – releasing hormon
UGTuridin-5-bifosfátglukuronyltransferáza
VIP vazoaktivní intestinální polypeptid
WHO World Health Organization
12Akutní pankreatitida
zkratky - oprava.qxd 7.3.2005 12:19 StrÆnka 12





Úvod
Většina z nás, kteří se zabýváme vedle klinické praxe výzkumem a výukou,
podlehne nutkání zobecnit vlastní letité zkušenosti a nabídnout je širší odborné
veřejnosti v ucelené podobě – výsledkem je i tato kniha. Akutní pankreatitida je jako
veškerá urgentní medicína mediálně vděčným tématem a ve světové odborné
literatuře i u nás se jí v posledním desetiletí zaobírala celá řada článků i knih; v češtině však
souhrnná monografie chybí. Prvotním cílem bylo sepsat s několika spoluautory
celou pankreatologii, nakonec jsem však od této vize ustoupil. Příspěvky se od sebe
příliš lišily, kniha by byla neúměrně drahá a konečně – monografie o chronické
pankreatitidě nedávno vyšla. Z doby úvah o sepsání celé pankreatologie pocházejí
poměrně rozsáhlé úvodní kapitoly, které by se sem hodily více než k monografii
omezené na akutní zánět. Po úvaze jsem však tyto kapitoly ponechal. Vždyť česká
teoretická gastroenterologie (fyziologie a patofyziologie) přestala v systematické
podobě existovat, a tak i tyto přehledy jsou svým obsahem i rozsahem málo běžné
a konec konců více klinicky orientovaný čtenář je může přeskočit. Od počátku jsem
si předsevzal předložit práci podrobnou, představující a interpretující většinu
aktuálních poznatků a koncepcí s konkrétními odkazy. Ve shodě se soudobou
mezinárodní literaturou je v textu poměrně málo obrázků – v době současných
komunikačních, zobrazovacích a manipulačních možností všeho druhu jsou jinak snadno
dostupné a účelu knihy by kromě dekorativnosti mnoho nepřinesly.
Závěrem je mým úkolem poděkovat těm, kteří mne inspirovali a které si dovoluji
považovat za své učitele. Jsou jimi prof. MUDr. P. Frič, DrSc., se spoluautory –
MUDr. J. Slabým a MUDr. F. Kasafírkem, jejichž práce na poli inhibitorů
pankreatických enzymů nebyly náležitě doceněny. Zejména nekonvenčním myšlením mne
ovlivnil prof. MUDr. V. Bartoš, DrSc., prezentovat se na evropské úrovni v několika
oblastech (lymfologie, transplantace pankreatu) bylo pro něj přirozenou výzvou.
Dále děkuji spoluautorům multicentrických randomizovaných studií (uvedených
v kapitole o léčbě), obtížných a u nás podrobným designem a entuziazmem
účastníků neobvyklých, jejichž nezištnost jsem obdivoval a od nichž jsem se mnoho
naučil. Jsou jimi prof. MUDr. F. Antoš, CSc., MUDr. J. Bártlová, MUDr. P. Čech,
MUDr. S. Hejtmánková, MUDr. M. Hubaczová, CSc., MUDr. M. Kasalický, CSc.,
MUDr. R. Kostka, CSc., doc. MUDr. J. Lata, CSc., MUDr. J. Martínek, MUDr. S.
Solař, doc. MUDr. P. Svoboda, CSc., a doc. MUDr. M. Zavoral, Ph.D. Zejména děkuji
doc. MUDr. J. Lefflerovi, CSc., který se velmi významně podílel na struktuře studií
a jako jeden z prvních u nás prosazoval moderní klinické pankreatologické
koncepce.
Konečně je mým úkolem poděkovat recenzentům prof. MUDr. P. Dítětovi, DrSc.,
a opět doc. MUDr. J. Lefflerovi, CSc., za cenné připomínky, MUDr. H. Filipové,
MUDr. D. Kautznerové, MUDr. J. Dutkovi, CSc., a MUDr. P. Fenclovi, CSc., za
zapůjčení obrazové dokumentace a přirozeně spoluautorům prof. MUDr. V.
Mandysovi, CSc., MUDr. J. Martínkovi, doc. MUDr. M. Zavoralovi, Ph.D., a MUDr. F.
Závadovi za jejich příspěvky.
Úvod13
1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 13





VAKÁT
1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 14





1 Pankreas – po staletí tajemný orgán
Dějiny objevů v pankreatologii jsou (ostatně jako dějiny vůbec) podivuhodné.
Nezbývá, než s pokorou žasnout nad pílí, tvrdošíjností a invencí historických
výzkumníků. Význačných objevů bylo dosaženo v akademických laboratořích i prostých
podmínkách běžné praxe a uskutečnili je mladíci i zralí muži, z nichž někteří
sklidili okamžité uznání a jiní zůstali nepochopeni či zapomenuti.
Žádný jiný významný orgán neunikal podrobnému prozkoumání tak dlouho jako
pankreas. I jeho název prodělal v průběhu staletí řadu změn. Nazýval se břišní či
žaludeční žlázou, malým žaludkem a Řekové jej označovali názvem, který by bylo
možné přibližně přeložit jako krásná dřeň.
První zmínky o trávení pocházejí ze starého Řecka. Empedokles z Agrigentu se
500 let před naším letopočtem domníval, že se potrava v těle zpracovává hnilobným
procesem. Empedokles byl také pravděpodobně původcem teorie čtyř základních
elementů – ohně, vody, vzduchu a země. Předpokládal, že tyto elementy vznikly
kombinací základních vlastností – horka, sucha, vlhka a chladu a hledal jejich
souvislosti s jednotlivými druhy tělesných tekutin.
Není známo, zda zakladatel medicíny Hippokrates, který se narodil na ostrově Kos
480 let před naším letopočtem, znal pankreas; tento název však z jeho doby pochází.
V řečtině znamená pan-kreas cosi jako vše tělesné. První anatomické popisy
pankreatu jsou přisuzovány Herophilovi a Erasistratosovi (třetí století př. n. l.), kterým
také vděčíme za termín duodenum a za mnohé další. Eudemus předběhl mnoho
staletí poznámkou, že pankreas tvoří sekret podobný slinám, který napomáhá trávení.
Pankreatem se zabýval v druhé polovině druhého století n. l. Galén. Zdálo se mu,
že centrální žíly, tepny a nervy ve středu břicha jsou ohrožovány poškozením při
prudkém pohybu a pankreas považoval za přirozený tlumící polštář. Galén se
narodil v Pergamonu, zpočátku se živil jako lékař gladiátorů a posléze si otevřel
prosperující praxi v Římě. Ve své době byl jedinečným anatomem, fyziologem
i experimentátorem encyklopedických znalostí. Jeho slovo bylo zákonem až do
novověku, přestože neprovedl jedinou pitvu. Sám svůj význam v medicíně srovnával
s významem císaře Trajána pro rozvoj civilizace římského impéria. Vývoj medicíny
jím měl být ukončen – podobně jako k Písmu svatému ani ke Galénovi nebyl důvod
cokoli přidávat ani ubírat. Pokud jde o trávení, rozlišoval digesci žaludeční, střevní
a tvorbu žluči v játrech, kde jinak také vznikala krev. Galénova koncepce přečkala
v podstatě celý středověk, i když někteří anatomové (například Berengario da
Carpi) vyjádřili zdvořilé pochybnosti.
Theophrast z Hohenheimu, který si říkal Paracelsus, byl neklidný duch a radikál.
Jako první přednášel a publikoval v němčině. V roce 1527 po jmenování
univerzitním učitelem v Basileji spálil Galénovy spisy. Snažil se vyrábět léky se specifickým
zaměřením proti jednotlivým chorobám, do praxe uvedl soli kovů, arzenik a síru
a experimentoval s aktivními esencemi z léčivých rostlin; nebyl ovšem anatom.
Na rozdíl od něj se Andreas Vesel pokoušel uvést své anatomické objevy v
soulad jak s učením církve, tak i s Galénem. Jeho stěžejní anatomické dílo De humani
Pankreas – po staletí tajemný orgán 15
1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 15





corporis fabrica vyšlo v roce 1543 ilustrováno 250 anatomickými obrazy
Tizianových žáků. Kniha je některými považována za nejepochálnější literárně-umělecké
dílo v medicíně vůbec. Pankreatu ovšem i on přisoudil pouze podpůrný význam
a samostatnou ilustraci mu nevěnoval. Gabriele Falloppia oponoval tím, že
podpůrná funkce pankreatu by nedávala smysl u zvířat chodících po čtyřech.
V této době již popsal William Harvey krevní oběh (1628) a jedním z
nejrenomovanějších akademických center se stala univerzita v Padově, která byla založena
již v roce 1222 jako druhá nejstarší v západním světě a stala se vedoucím
pracovištěm v oblasti anatomických studií. V roce 1641 zde devatenáctiletý student Moritz
Hofmann při sekci drůbeže popsal „velkou cévu“ charakteru vývodu jdoucí podélně
ve středu pankreatu. K náležitým závěrům ovšem nedospěl. Obecnému uznání se
v té době těšila teorie Gaspare Anseliho, který zjistil, že se u psů po jídle plní břišní
lymfatiky mléčně bílou na tuk bohatou lymfou. Vzhledem k poloze pankreatu ve
středu dutiny břišní usuzoval, že žláza slouží jako houba nasávající lymfu, která se
odtud dostává do sleziny a jater, kde se z ní tvoří krev – v podstatě v souladu s
Galénovou teorií. Pankreas se tedy změnil z polštáře v houbu. Hofmann se proto
nejdříve domníval, že objevil velkou lymfatickou cévu, pak však požádal o radu svého
staršího přítele Johanna Georga Wirsünga. Wirsüng byl oficiálně jmenován
prosektorem Padovy profesorem anatomie Johannem Weslingem a hlavní pankreatický
vývod popsal u lidí r. 1642, v roce, kdy také zemřel Galileo Galilei, jeho padovský
kolega na stolici profesora matematiky. Wirsüng podrobně popsal hlavní pankreatický
vývod včetně vyústění v duodenu a nadto si všiml opakovaně i dalšího přídatného
vývodu. Po Hofmannovi ani Wirsüng neuměl přítomnost a funkci pankreatických
vývodů vysvětlit, a tak konzultoval svého bývalého učitele, jednoho z
nejrenomovanějších anatomů té doby, Jeana Riolana mladšího z Paříže. V dopise píše: „...Měl
bych jej nazvat žílou či tepnou? Nikdy jsem uvnitř nenalezl krev, ale mléčnou
tekutinu...“. Otázka v té chvíli zůstala nezodpovězena také proto, že její autor byl za šest
týdnů zavražděn. Jméno však hlavnímu pankreatickému vývodu již zůstalo a to i přes
Hofmannovy protesty, který však svůj nález na drůbeži publikoval až s několikaletým
zpožděním po Wirsüngově smrti. Giovanni Domenico Santorini (1775) z Benátek,
považovaný od svých 22 let za nejbrilantnějšího italského anatoma, publikoval
anatomickou studii, ve které uvedl, že druhý významný pankreatický vývod je standardním
nálezem. Nazval jej „horním vývodem“, zatímco Wirsungův vývod byl pro něj
vývodem hlavním. Před tím ovšem byly oba pankreatické vývody popsány Thomasem
Whartonem, Johannem Rhodem, Regnierem de Graafem, Franciscem de le Boe
Sylviem a dalšími a není jasné, zda byl Santorinus o jejich nálezech informován. Je jisté,
že ani jeho práce nevzbudila ohlas a „Santorinský“ vývod byl znovuobjeven až Claude
Bernardem.
V roce 1812 jako první správně interpretoval embryologický vývoj pankreatu
Johann Friedrich Meckel. Joseph Hyrtl pak jako první užil termín pancreas divisum,
ovšem na rozdíl od dnešního chápání takto popsal pankreas s normálními vývody
atypicky rozdělený anomální a. mesenterica sup.
Velká papila nese název ampula Vateri 150 let, avšak podle Velasca-Suareze by
měla být opět spojena se jménem Santoriniho. Vyústění žlučovodů a
pankreatických vývodů v duodenu popsali jako první Andreas Vesalius (1543) a Abraham
Vater, avšak podrobný funkční a anatomický popis je spojen se jménem Sira Francise
16 Akutní pankreatitida
1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 16





Glissona (Anatomia Hepatis), který žil dvě stě let před Ruggero Oddim. Vater se
narodil v roce 1684 ve Wittenbergu, kde se stal profesorem medicíny v roce 1717.
Jeho dílo Novum bilis diverticulum. Disertatio IV znamenalo zásadní přínos k
dosavadním představám o velké papile. Je zřejmé, že práce Santoriniho Paragraf VIII
v „Observationum Anatomicarum“ práci Vatera předcházela, byla však publikována
až jeho žákem Girardim v roce 1775, se čtyřicetiletým zpožděním. Zdá se, že úplně
první popis pochází z pera Samuela Collinse (1685), práce byla ovšem zcela
zapomenuta patrně proto, že byla napsána v angličtině!!!
Posledním velkým jménem, které je třeba v souvislosti s anatomií pankreatu
zmínit, je Ruggero Oddi (1864–1913), který popsal podrobně ampulární svěrač již jako
student čtvrtého ročníku medicíny a později přidal i studie o jeho funkci.
Vraťme se od anatomie k fyziologii. Dalším, kdo se věnoval pankreatu, byl
Thomas Bartholini, který jako první použil termín fermentatio, ovšem ve smyslu
celkového metabolismu. V této době již byly učiněny další významné objevy v oblasti
fyziky a chemie. Vědci zabývající se medicínou se dělili na iatrofyziky a
iatrochemiky. Pokud jde o trávení, převládal první pohled, podle kterého bylo hlavní funkcí
žaludku mechanicky drtit potravu. Pojem fermentum pocházel z počátku letopočtu
a Seneca jej užil v souvislosti se vznikem medu. Následovalo jeho použití ve smyslu
funkce kvasinek při produkci vína. Významným iatrochemikem byl Johann Baptist
van Helmont, který se nepohodl s inkvizicí a byl jí odsouzen k domácímu vězení.
Z tohoto důvodu byla většina jeho prací publikována až po jeho smrti. Aniž by se
zmínil o pankreatu, spekuloval Helmont o trávení jako působení fermentů. Sekreční
funkci přisoudil pankreatu jako první Francois de la Boë Sylvius. Bez toho, že by
obsah vývodů zkoumal, domníval se, že trávení probíhá pod vlivem „alkalické“
žluče a „kyselého“ pankreatického sekretu. Podle jeho dále rozšířené teorie všechny
nemoci mohly být klasifikovány buď jako „acidóza“, nebo „alkalóza“. Následovalo
období přecenění významu pankreatu, který se spojoval s hysterií, hypochondrií,
epilepsií a mnohými dalšími chorobami, které byly vysvětlovány pankreatogenní
produkcí „kyseliny“. Významným pokrokem byly pokusy Regniera de Graafa
(1641–1673), který již ve dvaceti letech jako první dokázal provádět u psů incize
duodena s dlouhodobým odběrem pankreatického sekretu do připevněných
nádobek. Sekret chutnal slano-kysele a de Graaf jej přirovnal k slinám.
V roce 1682 si Johann Conrad Brunner položil zásadní otázku: Je pankreas
nezbytný k životu či nikoli? Odebral orgán několika psům a nestalo se nic podstatného
– zvířata se zotavila a nevykazovala žádné zásadní změny, které by stálo alespoň
podle Brunnerova soudu zkoumat. Přesto si povšiml, že stolice některých zvířat
obsahovala tuk a u jiných lze podle záznamů vyvodit příznaky diabetu. Důsledkem
Brunnerova výkladu ovšem bylo, že význam pankreatu pro trávení byl opět popřen,
zájem vědců se obrátil na jiné orgány a výzkum pankreatu zcela stagnoval po
dalších sto let. Pokračoval však výzkum žaludku. Spallanzani například na konci
osmnáctého století zjistil, že žaludeční sekret zvířat zlepšuje (díky antiseptickým
účinkům) hojení ran a vředů. V téže době renomovaný anatom Thomas Sömmerring
ve své monografii „O stavbě lidského těla“ nazval pankreas „břišní slinnou žlázou“.
A na počátku devatenáctého století Francoise Magendie, považovaný za zakladatele
experimentální farmakologie po sérii pokusů s pankreatickými píštělemi zjistil, že
pankreatický sekret je alkalický s vysokým obsahem bílkovin.
Pankreas – po staletí tajemný orgán 17
1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 17





Ve dvacátých letech devatenáctého století se fyziologií pankreatu zabývaly dvě
dvojice vědců – Francouzi Francoise Leuret a Jean-Louis Lassaigne a Němci
Friedrich Tiedmann a Leopold Gmelin. Obě dvojice odebíraly pankreatický sekret –
Francouzi pomocí incize duodena, Němci incizí přímo z hlavy pankreatu, a oba
páry došly k zcela opačným výsledkům. Podle Francouzů byl pankreatický sekret
alkalický a kyselinu nenalezli ani v žaludku, podle Němců byla kyselina přítomna
v pankreatu i v žaludečním sekretu, čímž potvrdili výsledky Prouta. Němci však
znovu potvrdili vysoký obsah proteinů v pankreatickém sekretu. Johann Nepomuk
Eberle z Würzburgu, autor objemné „Fyziologie trávení“, který zemřel již ve 36
letech (1834), přenesl jako první výzkum trávení do laboratorních podmínek.
Zpracovával extrakty z žaludeční sliznice a pankreatu a přidával k nim žluč, načež byl
fascinován zkapalněním vaječného bílku. Poznal, že směs je schopna trávit škrob
a emulgovat tuky, nebyl však schopen odlišit účinky jejích jednotlivých částí.
Eberle nebyl schopen výsledky svých pokusů správně posoudit a transformaci
škrobu na glukózu považoval za vedlejší účinek. Hlavní funkci pankreatického
sekretu spatřoval v „...smíšení s absorbovatelným, tekutým obsahem střevním... za
účelem homogenizace potravy jinými procesy“.
První polovina devatenáctého století plna objevů ve všech vědeckých a
technických disciplínách ponechávala pankreas stále v temnotě. Nebyla známa žádná
nemoc, jejíž symptomy by bylo možné univerzálně přisoudit poškození pankreatu,
stejně jako se v podstatě stále nic nevědělo o jeho fyziologii. Ovšem i daleko
přístupnější vředová nemoc gastroduodena byla většinou diagnostikována až tehdy,
kdy již bylo na jakoukoli léčbu příliš pozdě. Nicméně se čas od času objevovala
zajímavá pozorování. Již na počátku devatenáctého století se Pemberton domníval, že
onemocnění pankreatu provází hubnutí a Kuntzmann v roce 1820 přisoudil jako
první onemocnění pankreatu mastnou stolici. Ovšem až praktik Heinrich Joseph
Claessen považoval pankreas za natolik zajímavý orgán, aby o jeho chorobách
vydal v roce 1842 monografii. Opíral se o závěry Tiedmanna a Gmelina, nicméně
úmrtí jediné ovce krátce po incizi pankreatického vývodu a odběru pankreatického
sekretu jej inspirovalo k zajímavě generalizovanému, byť z dnešního pohledu
nesprávnému závěru: „...nemělo by být žádným překvapením, jestliže ztráta tekutiny
tak bohaté na bílkovinu měla natolik oslabující účinek, že důsledkem byla smrt...“.
Celkově ovšem považoval pankreas za orgán za živa málo aktivní, a proto i málo
náchylný k chorobám. Pokud jde o léčbu trávicích poruch, jeho doporučení mimo jiné
znělo: nutné je se vyvarovat nepravidelného stylu života, obtížně stravitelných
pokrmů, koření a zvláště excesů v pití likérů.
Zatím v chemii Berzelius objasnil pojem katalýza a jeho žák Eilhard Mischerlich
jej transponoval do organiky, přičemž pro katalyzátor užil termín kontaktní ferment.
V roce 1833 Anselme Payen a Jean Persoz objevili látku měnící škrob na cukr a
nazvali ji diastázou (řecky štěpící). Theodor Schwann prokázal „kontaktní ferment“
v žaludečním hlenu a nazval jej pepsinem. Louis Mialhe extrahoval diastázu ze slin
a pojmenoval ji ptyalinem (řecky slina). Průlomem byla práce Claude Bernarda,
jehož přínos pro fyziologii je tak zásadní, že jej snad ani není možné přecenit. Jeho
životopis je nesmírně pozoruhodný. Pocházel z prosté venkovské rodiny (narozen
1813) a v devatenácti letech se stal pomocníkem v lékárně. Jeho touhou bylo stát se
spisovatelem dramat a svou pětiaktovku Arthur de Bretagne poslal do Comédie
18 Akutní pankreatitida
1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 18
*





Francaise. Byl přijat věhlasným kritikem Saint-Marc Girardinem, který mu ovšem
sdělil, že jeho talent se uplatní kdekoli kromě literatury. Bernard nechal věcem
volný průběh a bylo mu patrně zcela jedno, co bude dále dělat. Přihlásil se na
medicínu v Paříži a studoval bez zvláštních ambicí velmi dlouho, takže promoval až ve
třiceti letech. Za studií se ovšem setkal s Magendiem a pod jeho vedením se z něj
stal vědecký génius, i když ani pak jeho kariéra nebyla zpočátku zcela přímá. Jeho
obecným přínosem bylo odmítnutí nepodložených spekulací a pevné usazení
fyziologie na základě principů vědeckých důkazů. S úsměškem odsuzoval například
stereotypní pouštění žilou. Pokud jde o trávení, seznámil se důkladně s pracemi svých
předchůdců. Prováděl pankreatické fistuly u psů, králíků a koček. Zjistil, že
pankreatický sekret se zásadně liší od lymfy, a pochopil, že má pro trávení
nezastupitelný význam. Na rozdíl od slin se totiž účastní trávení komplexně a působí na
všechny hlavní složky potravy. Pankreatický substrát získaný precipitací
pankreatické šťávy alkoholem pak nazval pankreatinem. Klinický závěr byl jednoznačný:
mastná stolice je příznakem onemocnění pankreatu. Zásadní práce byly
publikovány v roce 1849 a souhrnně 1856 („Mémoire sur le Pancréas“) a přirozeně nalezly
řadu odpůrců doma i v zahraničí, zejména v Německu, kde byly jeho závěry
zpochybněny technicky nesprávně provedenými pokusy. Důsledkem však bylo, že přes
Bernardovu genialitu zůstávala obecně funkce pankreatu podceněna a lékaři se
přikláněli k Bernardovi či jeho odpůrcům v podstatě pouze na základě víry a
přesvědčení.
V roce 1859 holandský lékař Joseph Alexander Fles vyšetřoval chřadnoucího
diabetika s mastnou stolicí. Na základě znalostí Bernardova učení dospěl k závěru, že
k léčbě je nutný pankreatický sekret. Rozemlel telecí pankreaty a smísil je s vodou,
takže vznikla mléčně zbarvená šťáva, kterou dal nemocnému pít s každým jídlem.
Tuky ze stolice rychle zmizely a stav pacienta se zjevně zlepšil, přestože diabetes
zůstal neovlivněn. Nakonec nemocný zemřel na tuberkulózu a Fles při pitvě
prokázal degeneraci a fibrózu pankreatu. Problémem ovšem bylo, že změněna byla i játra
a nastolila se otázka, který orgán přispěl k obtížím nemocného více. Naštěstí se brzy
setkal s obdobným nemocným bez jaterního postižení a úspěšnou léčbu
pankreatickou šťávou zopakoval.
V šedesátých letech se pankreatem začal zabývat Alexander Jakulovič
Danilevskij, praktický lékař z Charkova. Za pomoci jednoho z Bernardových žáků Willyho
Kühna zjistil, že extrahovaná pankreatická šťáva vykazuje různé účinky v
souvislosti se způsobem přípravy a zpracování (teplota, acidifikace). Zejména účinek na
tuky se ukázal být velmi nestálý. Kühnemu pak vděčíme za pojmy enzym (z řečtiny
„en zyme“ – „v kvasince“) a trypsin (řecky „tření těsta“).
Dalším milníkem byla práce Petera Heidenhaina, který se stal ředitelem
vědeckého ústavu již ve věku 25 let. Zabýval se zejména účinkem pankreatické sekrece
na protein, protože její lipolytický účinek byl velmi nestálý. Potvrdil inhibiční efekt
vysoké teploty a kyseliny popsaný již Danilevským a Kühnem. Navíc však zjistil,
že účinek je bez ohledu na způsob zpracování extraktu nulový, jestliže se použije
zcela čerstvá žláza z ještě teplé zvířecí mrtvoly. Jasným důkazem bylo rozdělení
pankreatu, kdy proteolytické účinky byly prokazatelné v části použité až s dalším
odstupem. Velmi matoucí výsledky Heidenhain správně dešifroval: Fermenty
existují v živé žláze ve formě neúčinných prekurzorů, které se aktivují až při sekreci.
Pankreas – po staletí tajemný orgán 19
1.qxd 7.3.2005 12:20 StrÆnka 19





Na sklonku devatenáctého století se průmyslová revoluce nemohla vyhnout ani
medicíně. V důsledku nových technických vynálezů se mimo jiné objevily i první
laboratoře a farmaceutické manufaktury. Je pozoruhodné, že se v této době výdělky
plynoucí z utrpení nemocných netěšily valnému uznání a komercializace medicíny
byla všeobecně odsuzována. V roce 1843 Angličan William Brockedon patentoval
jako první výrobu tablet a v polovině století odhalili Francouzi tajemství cukru jako
apetizéru a pojidla. Nastala éra sladkých tablet, jejichž výroba se přesunula z
cukráren do farmaceutických dílen. V roce 1884 byl jako první skutečný lék
patentován antipyrin.
V roce 1875 napsal Nikolaus Friedrich obsažný osmdesátistránkový příspěvek
o pankreatu do Ziemssenova manuálu. Přes pankreatologické pokroky dosažené
v posledních desetiletích převládal v té době názor, že v trávení dominuje úloha
žaludku a pankreas má význam pouze auxiliární. K zmatení přispívaly ojedinělé
zprávy například o resekci prolabujíc


       

internetové knihkupectví ABZ - online prodej knih


Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2017 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist