E-kniha: Akutní mezenteriální ischemie -- Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva – Jiří Páral

Akutní mezenteriální ischemie

Jiří Páral

Jiří Páral

Akutní

mezenteriální

ischemie

Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva

Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva

Autor i nakladatelství děkují všem společnostem, které podpořily vydání

této publikace.

Grada Publishing

Jiří Páral

Akutní

mezenteriální

ischemie

Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva

MUDr. Jiří Páral, Ph.D.

AkUtní Mezenteriální ischeMie

Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva na kapitolách 8 a 9 spolupracoval MUDr. Jan raupach, Ph.D. recenzenti: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. ilustrace: PhDr. Josef Bavor Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TiRáž TiŠTěné PUBlikaCe © Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Photo © allphoto, 2012 Vydala Grada Publishing, a.s. Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012 U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4722. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. luděk neužil Sazba a zlom antonín Plicka Počet stran 112 1. vydání, Praha 2012 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v  této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. isBn 978-80-247-3996-0 elekTROniCké PUBlikaCe isBn 978-80-247-7843-3 ve formátu PDF isBn 978-80-247-7844-0 ve formátu ePUB

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být

reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího

písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Autoři fotografií

MUDr. Jiří Páral, Ph.D., Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského

zdravotnictví UO v Hradci Králové a Chirurgická klinika, Fakultní ne

mocnice Hradec Králové, obr. 11, 12, 23–33

MUDr. Jan Raupach, Ph.D., Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec

Králové, obr. 14–18, 20–22, 45–47, 50, 51

MUDr. Dimitar Hadži-Nikolov, Ph.D., Fingerlandův ústav patologie, Fa

kultní nemocnice Hradec Králové, obr. 8–10

doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D., Ústav anatomie, 3. lékařská fakulta

Univerzity Karlovy v Praze, obr. 6 (s laskavým svolením autora; poprvé

publikováno v monografii Kachlík D., Hoch J. The blood supply of the

large intestine, Praha: Karolinum, 2008. 314 s. ISBN 978-80-246-1397-0)

MUDr. Ondřej Renc, Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec Krá

lové, obr. 48, 49

MUDr. Zdeněk Sedláček, Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec

Králové, obr. 19 Obsah Poděkování .................................................................................... 9

seznam použitých zkratek ........................................................... 10

1 Úvod ........................................................................................ 12

2 epidemiologie ........................................................................ 14

3 Anatomie splanchnického řečiště .......................................... 16

3.1 Truncus coeliacus ................................................................ 17

3.2 Arteria mesenterica superior ............................................. 18

3.3 Arteria mesenterica inferior ............................................... 19

3.4 Vena mesenterica superior, vena mesenterica inferior ... 20

3.5 Kolaterální cirkulace splanchnického řečiště ................... 21

4 Patofyziologické změny ......................................................... 24

4.1 Kolaterální cirkulace ........................................................... 24

4.2 Mikrocirkulace ..................................................................... 25

4.3 Autonomní inervace ............................................................ 27

4.4 Humorální faktory ............................................................... 28

4.5 Lokální působky ................................................................... 28

4.6 Buněčné změny .................................................................... 29

4.7 Reperfuzní poškození tkání ............................................... 30

5 Patologické změny .................................................................. 32

5.1 Mikroskopické změny ......................................................... 32

5.2 Makroskopické změny ........................................................ 34

6 Příčiny akutní mezenteriální ischemie .................................. 36

6.1 Embolie horní mezenterické arterie .................................. 37

6.2 Trombóza horní mezenterické arterie .............................. 38

6.3 Neokluzivní mezenteriální ischemie ................................. 39

6.4 Mezenteriální venózní trombóza ....................................... 40

7 klinické aspekty ..................................................................... 42

7.1 Klinické projevy arteriální okluze ..................................... 42

7.2 Klinické projevy akutní venózní mezenteriální okluze ... 43

Akutní mezenteriální ischemie

8

8 Diagnostika ............................................................................ 44

8.1 Předoperační diagnostika ................................................... 44

8.1.1 Laboratorní vyšetření ........................................ 44

8.1.2 Scintigrafie .......................................................... 44

8.1.3 Rentgenové vyšetření ........................................ 45

8.1.4 Počítačová tomografie ....................................... 45

8.1.5 Magnetická rezonance ....................................... 49

8.1.6 Angiografie ......................................................... 49

8.1.7 Duplexní sonografie .......................................... 51

8.2 Peroperační diagnostika ..................................................... 53

8.2.1 Fluoresceinová fluorescence v ultrafialovém

světle .................................................................... 54

8.2.2 Dopplerovská sonografie .................................. 58

8.2.3 Infračervená termografie .................................. 58

8.2.4 Laserová průtokometrie .................................... 58

8.2.5 Pulzní oxymetrie ................................................ 59

9 terapie .................................................................................... 60

9.1 Resuscitační terapie ............................................................. 60

9.2 Chirurgická léčba ................................................................. 61

9.2.1 Revaskularizace .................................................. 62

9.2.2 Resekce střeva ..................................................... 72

9.2.3 „Second look“ operace ...................................... 72

9.3 Endovaskulární léčba .......................................................... 74

9.3.1 Perkutánní aspirační embolektomie ................ 74

9.3.2 Perkutánní transluminální angioplastika

a zavedení stentu ................................................ 76

9.4 Farmakoterapie .................................................................... 78

9.4.1 Lokální trombolytická terapie .......................... 78

9.4.2 Vazodilatační terapie ......................................... 80

9.4.3 Antikoagulační terapie ...................................... 81

10 Prognóza ................................................................................. 82

11 závěr ....................................................................................... 84

literatura ................................................................................... 87

rejstřík ....................................................................................... 101

souhrn / summary ........................................................... 105 / 107

Akutní mezenteriální ischemie Poděkování

9

Poděkování

Děkuji PhDr. Josefu Bavorovi z  Ústavu anatomie Lékařské fakulty

Univerzity Karlovy v Hradci Králové za kresby anatomických poměrů

a chirurgických postupů. Dále děkuji kolegovi MUDr. Janu Raupacho

vi, Ph.D., z Kliniky radiologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové za

spolupráci na kapitolách 8. a 9.

Rovněž děkuji kolegům MUDr. Dimitaru Hadži-Nikolovovi, Ph.D.,

z Fingerlandova ústavu patologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové,

MUDr. Zdeňku Sedláčkovi a MUDr. Ondřeji Rencovi z Kliniky radio

logie Fakultní nemocnice v Hradci Králové a doc. MUDr. Davidu Kach

líkovi, Ph.D., z Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

v Praze za poskytnutí fotodokumentace doplňující jednotlivé kapitoly.

Akutní mezenteriální ischemie

10 Seznam použitých zkratek AMI akutní mezenteriální ischemie AMInf dolní mezenterická arterie (arteria mesenterica inferior) AMS horní mezenterická arterie (arteria mesenterica superior) ARDS syndrom akutní dechové tísně dospělých (acute respiratory

distress syndrome) ATP adenozintrifosfát cAMP cyklický adenozinmonofosfát CT počítačová tomografie (computed tomography) CTa počítačová tomografie s intravenózním podáním kontrastní

látky DIC diseminovaná intravaskulární koagulace DSA digitální subtrakční angiografie GIP gastrický inhibiční polypeptid I-FABP intestinal fatty acid binding protein MDTCA multidetektorová angiografická počítačová tomografie

(multi detector computed tomography angiography) MODS multiorgánové selhání (multiple organ dysfunction syn

drome) MVT mezenteriální venózní trombóza NOMI neokluzivní mezenteriální ischemie RNA kyselina ribonukleová ROMS hybridní peroperační endovaskulární revaskularizace za

pomoci stentu (retrograde open mesenteric stent) SIRS systémová zánětlivá odpověď organismu (systemic inflam

matory response syndrome) t-PA tkáňový aktivátor plazminu

Akutní mezenteriální ischemie

11 Akutní mezenteriální ischemie 12 1 Úvod Akutní mezenteriální ischemie – ischemie střeva – je závažným onemocněním, které je zpravidla sdruženo s  jinými orgánovými nebo systémovými chorobami a které má ve většině případů závažnou prognózu. V  české lékařské terminologii je pro toto onemocnění stále často používán obecný název „cévní ileus“.

V roce 1926 britský vědec a chirurg A. J. Cokkinis ve své monografii „Mesenteric vascular occlusion“ při charakteristice onemocnění píše „...diagnóza je nemožná, prognóza beznadějná a léčba téměř k ničemu“ [1, 2].

Pesimistický postoj k onemocnění, vyjádřený před více než 80 lety, bohužel sdílejí mnozí lékaři i  dnes. Tento postoj částečně přispívá k  tomu, že i  přes obrovský rozvoj diagnostických a  terapeutických možností má léčba akutní mezenteriální ischemie stále relativně špatné výsledky a onemocnění je zatíženo vysokou morbiditou a letalitou.

Pokroky v pochopení patofyziologie, diagnostiky a léčby akutních uzávěrů mezenterického řečiště v současné době vedou k lepším terapeutickým postupům, o čemž svědčí i to, že v centrech, která se onemocněním systematicky zabývají, klesla letalita onemocnění z  90  % v sedmdesátých a osmdesátých letech téměř o polovinu po roce 2000 [3]. Ostatně i sám Cokkinis v další publikaci, která vyšla v roce 1961, svůj pesimismus poněkud zmírnil [4].

Akutní mezenteriální ischemie stále zůstává „chirurgickým“ onemocněním, na úspěšné léčbě se však stále více podílí intervenční radiologie a „agresivní“ předoperační a pooperační intenzivní péče. Pokrok v  léčbě onemocnění může být tedy dosažen jen při úzké kooperaci diagnostikujícího rentgenologa, všeobecného a cévního chirurga, intervenčního radiologa a zkušeného lékaře jednotky intenzivní péče [5].

V neposlední řadě je nutné zmínit potřebu odborné osvěty ve snaze zajistit informovanost všech lékařů, kteří se mohou s akutní mezenteriální ischemií u svých pacientů setkat, tedy především praktických lékařů v přednemocniční péči a lékařů s interním zaměřením s cílem stanovení včasné diagnózy, respektive zajištění rychlé péče v zařízení odpovídající odborné úrovně.

1Akutní mezenteriální ischemie

13 Akutní mezenteriální ischemie 14 2 Epidemiologie Akutní mezenteriální ischemie (AMI) představuje pouze 1–2 % onemocnění trávicího traktu, je však zatížena vysokou letalitou, která se obecně, bez ohledu na etiologii vzniku, pohybuje okolo 70  % s  rozsahem 59–93 % [6, 7, 8, 9, 10]. Příčinou vysoké letality je v převážné míře pozdní rozpoznání onemocnění. V souvislosti se zlepšujícími se diagnostickými možnostmi v současné době letalita zvolna klesá [3, 6, 11]. Onemocnění se vyskytuje převážně ve vysokém věku s mediánem 80 let, přičemž převažují ženy nad muži – 75 vs. 25 % [3].

Prevalence akutní arteriální mezenteriální okluze v Evropě je 0,1 % všech hospitalizovaných pacientů [12]. Prevalence akutní mezenteriální venózní trombózy není známa, předpokládá se, že u méně závažného postižení nedojde v řadě případů k rozvoji symptomů, které by k rozpoznání onemocnění vedly, a  často dojde k  spontánnímu obnovení průtoku splanchnickým žilním řečištěm [12].

Za jeden z  hlavních rizikových faktorů výskytu onemocnění je považována ateroskleróza horní mezenterické arterie (arteria mesenterica superior – AMS). Aterosklerotické postižení AMS stoupá s věkem, prevalence mezi pacienty ve věku 65 let je v Evropě a v Severní Americe přibližně 20% [13]. Pacienti, kterým byl z důvodu ischemické choroby dolních končetiny proveden aorto-bifemorální bypass mají v 70 % případů současné závažné aterosklerotické postižení AMS [14].

Zatím nejrozsáhlejší epidemiologická studie, zabývající se AMI, proběhla ve švédském Malmö. Studie analyzovala 505 případů AMI v  letech 1970–1982 (n = 270), 1987–1996 (n = 135) a  2000–2006 (n  =  100 pacientů) [3, 11]. Podle této studie byla v  sedmdesátých a  osmdesátých letech minulého století incidence onemocnění 8,6 případů na 100 000 obyvatel, přičemž v 65 % byla diagnóza stanovena na základě pitvy, v 35 % při operačním výkonu. V osmdesátých a devadesátých letech klesla incidence na 5,7 případů na 100 000 obyvatel, diagnóza byla v 34 % stanovena při pitvě, ve 41 % peroperačně a v 15 % za pomocí CT vyšetření. V letech 2000–2006 klesla incidence onemocnění na 5,4 případů na 100 000 obyvatel. Na rozpoznání onemocnění se pitva podílela 18 %, peroperačně bylo rozpoznáno 42 % případů, při CT vyšetření 27 % případů, angiografie se na diagnostice podílela 2 % [11]. Letalita hospitalizovaných pacientů (do 30 dnů od začátku onemocnění) byla ve skupině hodnocené v letech 1970–1982 2Akutní mezenteriální ischemie Epidemiologie

15

93 %, ve skupině z let 2000–2006 klesla na 58 %. U podskupiny pa

cientů, u  které byla včasná diagnostika provedena CT vyšetřením

s intravenózním podáním kontrastní látky klesla letalita až na 36 %

[3, 11].

Recentní studie, zaměřená na léčbu AMI na podkladě embolie

prokázala, že pokud byla komplexní intenzivní terapie zahájena do

12 hodin od vzniku příznaků, byla vitalita střeva zachována ve 100 %

případů, pokud byla léčba zahájena v intervalu 12–24 hodin podařilo

se vitalitu střeva zachovat v 56 % případů, pokud léčba začala až za

24 hodin od prvních příznaků onemocnění, vitalitu střeva se podařilo

zachovat jen v 18 % případů [12].

+

3 Akutní mezenteriální ischemie

16

3 Anatomie splanchnického řečiště

Arteriální cévní zásobení splanchnického řečiště je v  převážné míře

zajištěno třemi nepárovými arteriálními kmeny odstupujícími z břišní

aorty. Jsou to truncus coeliacus, arteria mesenterica superior a arteria

mesenterica inferior. Řečiště těchto tepen je vzájemně propojeno ko

laterálami, což může hrát významnou roli při zajištění dostatečného

krevního zásobení střeva při uzávěru některé části splanchnického

oběhu.

Žilní krev je ze splanchnické oblasti odváděna portální žilou, která

vzniká nejčastěji spojením vena mesenterica superior a vena lienalis,

do níž ústí vena mesenterica inferior. Spojení splanchnických žil v této

oblasti však podléhá značné variabilitě.

3Akutní mezenteriální ischemie Anatomie splanchnického řečiště

17

3.1 Truncus coeliacus

Truncus coeliacus (tripus Halleri) odstupuje z aorty ve výši dvanáctého

hrudního obratle jako společný kmen arteria gastrica sinistra, arteria

hepatica communis a  arteria lienalis. Cestou a. hepatica communis,

odstupující a. gastroduodenalis, vytváří přes arteria pancreaticoduo

denalis superior a arteria pancreaticoduodenalis inferior, odstupující

z  horní mezenterické tepny, důležitou kolaterální arkádu zvanou též

„Rio Branco“ [16, 17] (obr. 1).

arteria

gastroepiploica

sinistra

arteria

gastroepiploica

dextra

„Rio Branco“

arteria

gastroduodenalis

arteria

pancreatico

duodenalis

inferior

truncus coeliacus

arteria hepatica

communis

arteria gastrica

sinistra

arteria lienalis

arteria

mesenterica

superior

arteria pancreatico

duodenalis inferior

Obr. 1 Truncus coeliacus Akutní mezenteriální ischemie 18 3.2 Arteria mesenterica superior Arteria mesenterica superior (horní mezenterická tepna) odstupuje z břišní aorty asi 1 cm pod odstupem truncus coeliacus. Prochází za slinivkou a  pak přes processus uncinatus slinivky vstupuje do mezenteria, kde se bohatě větví (obr. 2). Arterie zásobuje krví celé tenké střevo a část střeva tlustého až k přechodu příčného tračníku v tračník sestupný v oblasti slezinného ohbí. K hlavním větvím tepny patří a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. jejunales, aa. ileales, a. ileocolica, a. colica dextra a a. colica media [16, 17].

V oblasti slezinného ohbí tepna komunikuje prostřednictvím margi

nálních Drummondových arkád s arteria mesenterica inferior. Obě tepny mohou být dále spojeny dalšími nekonstantními spojkami (viz dále).

arteria mesenterica

superior

arteriae jejunales

arteriae

ileales

arteria

ileocolica

arteria colica

dextra

arteria colica

media

vena mesenterica

superior Obr. 2 Arteria mesenterica superior