načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Agresivita v psychiatrii – Klára Látalová

Agresivita v psychiatrii

Elektronická kniha: Agresivita v psychiatrii
Autor: Klára Látalová

Popis hlavních projevů zjevné i skryté agrese, ale i agresivity pacientů vůči sobě samým. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  314
+
-
10,5
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 44.6%hodnoceni - 44.6%hodnoceni - 44.6%hodnoceni - 44.6%hodnoceni - 44.6% 40%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2013
Počet stran: 235
Rozměr: 21 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: Vyd. 1.
Skupina třídění: Psychiatrie
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2013
ISBN: 978-80-247-4454-4
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Popis hlavních projevů zjevné i skryté agrese, ale i agresivity pacientů vůči sobě samým.

Popis nakladatele

Odborná publikace určená psychiatrům, zdravotním sestrám, studentům lékařských a zdravotnických oborů výborně poslouží i všem pracovníkům, kteří se ve své praxi setkávají s klienty, u nichž se projevují sklony k agresivnímu chování (lékaři rychlé záchranné služby, praktičtí lékaři, pracovníci pomáhajících profesí). Kniha čtenáře seznamuje s hlavními projevy zjevné i skryté agrese, vysvětluje její příčiny a zákonitosti. Zabývá se nejen násilím namířeným vůči okolí, ale i agresivitou pacientů vůči sobě samým – sebepoškozováním či sebevražedným jednáním. Autorka přehledně uvádí diagnózy a poskytuje doporučení pro prevenci a pro případnou léčbu. Upozorňuje na možnosti agresivního chování vzniklého na základě úzkosti, strachu, nejistoty, obav či nízkého sebehodnocení.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Klára Látalová - další tituly autora:
Psychiatrie v primární péči Psychiatrie v primární péči
Agresivita v psychiatrii Agresivita v psychiatrii
Suicidialita u psychických poruch Suicidialita u psychických poruch
 (e-book)
Suicidialita u psychických poruch Suicidialita u psychických poruch
 (e-book)
Bipolární afektivní porucha Bipolární afektivní porucha
Panická porucha Panická porucha
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Agresivita v psychiatrii

Klára Látalová

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz Odborná publikace určená psychiatrům, zdravotním sestrám, studentům lékařských a zdravotnických oborů výborně poslouží i všem pracovníkům, kteří se ve své praxi setkávají s klienty, u nichž se projevují sklony k agresivnímu chování (lékaři rychlé záchranné služby, praktičtí lékaři, pracovníci pomáhajících profesí). Kniha čtenáře seznamuje s hlavními projevy zjevné i skryté agrese, vysvětluje její příčiny a zákonitosti. Zabývá se nejen násilím namířeným vůči okolí, ale i agresivitou pacientů vůči sobě samým – sebepoškozováním či sebevražedným jednáním. Autorka přehledně uvádí diagnózy a poskytuje doporučení pro prevenci a pro případnou léčbu. Upozorňuje na možnosti agresivního chování vzniklého na základě úzkosti, strachu, nejistoty, obav či nízkého sebehodnocení.

Klára Látalová

Agresivita

v psychiatrii



Klára Látalová

AGRESIVITA

V PSYCHIATRII

Grada Publishing


Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být repro

dukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného

souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. AGRESIVITA V PSYCHIATRII TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 5177. publikaci Recenzovali: mjr. doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D. doc. MUDr. Ilja Žukov, CSc. Odpovědná redaktorka Hana Vařáková Sazba a zlom Milan Vokál Zpracování obálky Michal Němec Počet stran 240 Vydání 1., 2013 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Illustration © Eliška Kubínová, 2013 ISBN 978-80-247-4454-4 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8548-6 (ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-8549-3 (ve formátu EPUB)

Obsah

Úvod ......................................................... 10

1. Definice agrese, její měření a etiologie ............................ 16

1.1 Definice agrese .......................................... 16

1.2 Měření agrese ........................................... 17

1.2.1 Posouzení agresivity a nepřátelství v průběhu času ............ 17

1.2.2 Hodnocení jednotlivých příhod agrese ..................... 18

1.3 Etiologie agresivity ....................................... 19

1.3.1 Mozkové obvody .................................... 19

1.3.2 Neurotransmitery a další neuromodulátory ................. 20

1.3.3 Genetické faktory .................................... 21

1.3.4 Dopady vnějších faktorů ............................... 24

1.3.5 Shrnutí etiologie .................................... 27

Literatura ............................................... 28

2. agresivita v nemocnicích ....................................... 36

2.1 Prevalence agresivity v psychiatrických zařízeních ................ 37

2.2 Koreláty a prediktory násilí u hospitalizovaných pacientů .......... 39

2.2.1 Demografické faktory a anamnéza ....................... 39

2.2.2 Klinické a právní postavení agresivního pacienta ............. 40

2.3 Měření rizika násilí ....................................... 43

2.3.1 Klinické hodnocení rizika ............................. 43

2.3.2 Matematická měření rizika agresivity ..................... 43

2.4 Oběti agresivních pacientů ................................. 44

2.5 Personál a prostředí ...................................... 45

2.6 Souhrn a závěr .......................................... 45

Literatura ............................................... 46

3. schizofrenie ................................................. 52

3.1 Akutní léčba agitovanosti a agresivity u schizofrenie .............. 56 Dlouhodobá léčba agresivního chování u schizofrenie ............. 60

3.2.1 Nefarmakologická léčba ............................... 60

3.2.2 Farmakologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.3 Zneužívání návykových látek a neochota užívat léky .............. 66

Závěr .................................................. 66

Literatura ............................................... 67

4. bipolární afektivní porucha .................................... 78

4.1 Studie bipolární afektivní poruchy ........................... 78

4.1.1 Klinické studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4.1.2 Epidemiologické studie ................................ 79

4.2 Klinické aspekty agresivního chování u bipolární poruchy ......... 79

4.3 Zvládání agresivity u bipolární afektivní poruchy ................ 82

4.3.1 Agresivita během manické epizody v kontextu akutní

agitovanosti ........................................ 82

4.3.2 Léčebné postupy při dlouhodobé agresivitě .................. 84

Závěr .................................................. 87

Literatura ............................................... 87

5. agresivita u neuropsychiatrických (organických) poruch ............. 95

5.1 Demence .............................................. 95

5.1.1 Epidemiologie ...................................... 95

5.1.2 Problémy s definováním, fenomenologií a hodnocením agresivity

u demence ......................................... 96

5.1.3 Prediktory a koreláty agrese u demence .................... 97

5.1.4 Léčba ............................................ 97

Závěr ................................................. 101

5.2 Traumatické poškození mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.2.1 Epidemiologie ..................................... 101

5.2.2 Patofyziologie ..................................... 103

5.2.3 Léčba ........................................... 104

Závěr ................................................. 104

5.3 Epilepsie .............................................. 104

Závěr ................................................. 106

Literatura .............................................. 106

6. agrese u deprese ............................................ 111

6.1 Vztah mezi agresí a depresí ................................ 111

6.2 Vztah mezi hněvem, vztekem a hloubkou deprese .............. 112


6.3 Deprese spojená se vztekem: odezva na léčbu .................. 113

6.4 Záchvaty vzteku a deprese ................................. 113

6.4.1 Prevalence ........................................ 113

6.4.2 Epidemiologické studie ............................... 114

6.4.3 Rozšířená sebevražda a deprese ......................... 115

6.4.4 Klinické koreláty ................................... 115

6.4.5 Vztek jako subtyp deprese ............................. 116

6.4.6 Biologické studie ................................... 116

6.4.7 Odezva na léčbu ................................... 117

Závěr ................................................. 117

Literatura .............................................. 118

7. Psychoaktivní látky a agresivita ................................ 121

7.1 Alkohol .............................................. 122

7.2 Psychostimulancia ...................................... 123

7.3 Opiáty ............................................... 124

7.4 Halucinogeny .......................................... 124

7.5 Anabolické steroidy ..................................... 124

7.6 Benzodiazepiny ......................................... 125

7.7 Nikotin .............................................. 126

7.8 Vztah mezi zneužíváním psychoaktivních látek a agresivitou

u psychicky nemocných .................................. 126

Závěr ................................................. 127

Literatura .............................................. 128

8. Disociální porucha osobnosti .................................. 131

8.1 Trestná činnost u disociálních osobností ...................... 132

8.1.1 Násilná kriminalita u disociální poruchy osobnosti .......... 133

8.2 Biologie empatie, bezohlednosti a agresivity ................... 134

8.2.1 Neuronální spoje ................................... 134

8.2.2 Neuromediátory a hormony ........................... 135

8.2.3 Genetika ......................................... 136

8.3 Léčba, výsledky, terapeutický pesimismus: jedná se

o „poškození mozku“? ................................... 137

8.3.1 Kognitivně-behaviorální terapie ........................ 138

8.3.2 Multisystémová terapie ............................... 138

8.3.3 Jiné psychologické léčebné přístupy ....................... 139

8.3.4 Farmakologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Prevence disociálního jednání: etické dilema ................... 140

Závěr ................................................. 141

Literatura .............................................. 142

9. hraniční porucha osobnosti ................................... 147

9.1 Léčba agresivity u hraniční poruchy osobnosti ................. 150

9.1.1 Farmakologické přístupy .............................. 150

9.1.2 Psychoterapeutické přístupy ............................ 151

Závěr ................................................. 153

Literatura .............................................. 154

10. Maligní narcismus .......................................... 160

10.1 Rysy maligního narcismu ................................. 160

10.2 Etiologické faktory ...................................... 162

10.2.1 Biologické faktory .................................. 163

10.2.2 Faktory prostředí, psychologické faktory ................... 164

10.2.3 Sociální a kulturní dynamika .......................... 166

10.3 Maligní narcismus v psychiatrické péči ....................... 167

10.3.1 Léčba ........................................... 167

Závěr ................................................. 170

Literatura .............................................. 171

11. Posttraumatická stresová porucha (PTsD) ....................... 173

11.1 Psychologické trauma jako základ rozvoje PTSD a možné příčiny

agresivity ............................................. 175

11.2 Biologické základy PTSD ................................. 177

11.2.1 Endokrinní faktory ................................. 177

11.2.2 Neurochemické faktory ............................... 179

11.2.3 Mozkové okruhy ................................... 181

11.3 Základní neurobiologický model PTSD ...................... 181

11.4 Léčba PTSD ........................................... 182

Závěr ................................................. 183

Literatura .............................................. 184

12. Poruchy chování ........................................... 189

12.1 Diagnóza poruchy chování ................................ 190

12.1.1 Diagnostická kritéria poruchy chování podle MKN-10 (2008) .. 190 12.2 Prevalence ............................................. 194

12.3 Etiopatogeneze ......................................... 194

12.3.1 Predisponující faktory ............................... 194

12.3.2 Provokující faktory a spouštěče ......................... 196

12.3.3 Udržovací faktory a rizikové faktory recidivy ............... 197

12.4 Průběh poruch chování ................................... 198

12.5 Diferenciální diagnostika a komorbidita ...................... 198

12.6 Léčba ................................................ 199

12.6.1 Farmakoterapie .................................... 200

12.6.2 Psychoterapeutické přístupy ............................ 202

12.6.3 Jiné postupy ....................................... 203

Závěr ................................................. 203

Literatura .............................................. 204

13. Psychofarmaka v léčbě agresivity a agitovanosti ................... 209

13.1 Benzodiazepinová anxiolytika .............................. 211

13.2 Klasická antipsychotika .................................. 212

13.2.1 Incizivní klasické antipsychotikum – haloperidol ............ 212

13.2.2 Sedativní klasická antipsychotika ....................... 214

13.3 Atypická antipsychotika .................................. 214

13.3.1 Ziprasidon ....................................... 215

13.3.2 Olanzapin ....................................... 216

13.3.3 Amisulprid ....................................... 217

13.3.4 Aripiprazol ....................................... 218

13.3.5 Quetiapin ........................................ 219

13.3.6 Risperidon ........................................ 219

13.3.7 Klozapin ......................................... 219

13.4 Beta-blokátory a stabilizátory nálady v léčbě přetrvávající

agresivity ............................................. 220

13.4.1 Beta-blokátory ..................................... 220

13.4.2 Stabilizátory nálady ................................. 221

13.5 Jiné látky ............................................. 225

Závěr ................................................. 227

Literatura .............................................. 227

Závěr ........................................................ 234


10 / Agresivita v psychiatrii

Ú vOD

Lidská agrese je naneštěstí všudypřítomným fenoménem s podstatným

dopadem na společnost. Zničující důsledky násilného chování nebo agresivity

můžeme denně sledovat v  médiích. Odhaduje se, že 1,43 milionu úmrtí na

celém světě během jednoho roku je způsobeno následkem interpersonálního

násilí (kromě ozbrojených konfliktů). Obětí násilí, které nezemřely, je ale mno

hem vyšší počet. Většinu tohoto násilí tvoří neplánovaná impulzivní agrese.

Celoživotní prevalence (výskyt) impulzivní agrese se odhaduje na 7,3 %. Každý

pátý muž a každá druhá žena jsou alespoň jednou v dospělosti vystaveni fyzic

kému násilí. K násilným činům dochází v mnoha souvislostech a většinou se

jedná o samostatné násilné jednání jedné osoby. Většinu těchto činů páchají

duševně zdraví lidé.

Agrese je definována jako nepřátelské, zraňující nebo destruktivní chování,

často způsobené frustrací, může být kolektivní či individuální. Lidská agrese je

nepochybně zapříčiněna multifaktoriálně, včetně politických, společenských,

ekonomických, zdravotních a psychologických faktorů. Agresi lze klasifikovat

podle různých měřítek, například podle cíle agrese (vůči sobě, vůči okolí), dru

hu agrese (fyzická, verbální, přímá, nepřímá) nebo podle příčin agrese (např.

vyplývající z  nemoci). Nejrozšířenější a pravděpodobně nejvíce heuristicky

hodnotné je rozdělení agrese na předem připravenou a impulzivní. Předem

připravená agrese představuje plánované chování, které není typicky spojeno

s frustrací či bezprostředním ohrožením. Tato agrese může být rovněž ozna

čena termínem predátorská, instrumentální nebo aktivní. Předem připrave

né násilí či agrese není spojeno s excitací autonomního nervového systému,

je plánováno s  jasnou myslí a jasným cílem. Někdy jsou tyto formy agrese

společensky postihovány, například v  době války. Naproti tomu impulzivní

agrese je charakterizována vysokou mírou excitace autonomního nervového

systému a vzniká následkem provokující události, která je spojena s negativní

emocí, jako je vztek či strach. Mnohdy vzniká následkem chronického stresu.

Impulzivní agrese je často popisována jako reaktivní agrese, afektivní agrese

nebo hostilní (nepřátelská) agrese a stává se patologickou, jestliže je svou silou

nepřiměřená či nepatřičná k vyvolávající situaci. Osoby s patologickou agresí

mohou racionalizovat své chování. Hranice mezi patologickými a normálními


Úvod / 11

formami agrese není úplně ostrá. Impulzivní agrese – například při život ohrožujících situacích – může být považována za obrannou a je součástí běžného repertoáru lidského chování.

většina pacientů s duševní poruchou není agresivní. Nicméně proti běžné populaci je riziko agresivního chování u těchto pacientů mírně vyšší, což potvrzují epidemiologické studie. Agresivita u pacientů s psychickými poruchami má mnoho příčin. Pravděpodobně nejdůležitější příčinou je s psychickou poruchou souběžné zneužívání psychoaktivních látek, závislost na těchto látkách nebo intoxikace. Základní psychické onemocnění samo o sobě může produkovat halucinace či bludy, jež mohou provokovat agresivitu nebo násilné chování. Také slabá kontrola impulzivity, která je následkem neuropsychiatrického deficitu, může spustit vznik agresivních sklonů. Rovněž základní osobnostní charakteristiky, jako asociální rysy, mohou mít vliv na užití násilného chování k  dosažení určitých cílů. Jedinci mohou být agresivní z  rozličných příčin a v různých časových obdobích.

Mezi faktory prostředí, jež jsou spojeny s rozvojem násilného chování, patří nestabilní a neutěšené rodinné či sociální poměry, které mohou podporovat maladaptivní agresivní chování.

Pojmy jako vztek, agrese, násilí a hostilita se v lékařské literatuře vyskytují často. Termín agresivita je používán k  popisu chování lidí i zvířat. V  lidské společnosti výraz agresivita může znamenat slovní (verbální) agresivitu, fyzickou agresivitu vůči předmětům nebo psychickou agresivitu vůči lidem. Kriminální čin je definován jako úmyslné porušení zákona. hostilita je vymezena méně přesně, jako pojem odkazující na agresivitu, sklon k podrážděnosti, podezíravost, nespolupráci či žárlivost. Častým pojmem užívaným v literatuře je vztek (anger). Navzdory dlouhodobému zájmu o psychopatologii je vztek, který má jasný společenský dopad, „opomenutou emocí“, což znamená, že není zájem přijmout pro něj a jemu příbuzné stavy jednoznačnou a konsenzuální terminologii. Epizody vzteku jsou ponejvíce disproporční vůči provokujícímu momentu nebo vyvolávajícím psychologickým stresorům. Bývají označovány různými termíny, jako například epizodická ztráta sebekontroly. Tento syndrom byl pozorován u mnoha psychických poruch a medicínských stavů – u mentální retardace, poruchy osobnosti, traumat hlavy, epilepsie, nádorů mozku, cerebrovaskulárních onemocnění a jiných neurologických, endokrinních a metabolických poruch. Následující tabulka uvádí kritéria pro záchvat vzteku. / Agresivita v psychiatrii Tab. 1 Kritéria pro záchvat vzteku

A. Náhle vzniklý vztek spojený s nárůstem autonomní vzrušivosti projevované například

tachykardií, pocením, zrudnutím a pocitem, že dotyčný je „mimo sebe“. Může vzniknout

i bez příčiny a postiženému se jeví jako neodpovídající jeho povaze a situaci. U dotyčného

později vede k pocitům viny a lítosti.

B. Ataka je provázena čtyřmi nebo více autonomními či behaviorálními symptomy:

• palpitace;

• návaly;

• tíseň nebo tlak na hrudníku;

• mravenčení;

• závratě nebo pocity lehké hlavy;

• nadměrné pocení;

• zkrácení dechu;

• třes či chvění;

• intenzivní strach nebo úzkost;

• pocit ztráty kontroly;

• pocit, že je napadán;

• fyzické či verbální napadání ostatních;

• házení nebo ničení předmětů. V  této souvislosti je užitečné připomenout, že pojmy emoce, nálada a afekt jsou někdy zaměňovány. Emoce považujeme za širší konceptuální rámec, uvnitř nějž jsou afekty a nálady rozlišovány především podle průběhového, časového měřítka.

afekt znamená emoční výkyv trvající minuty až hodiny. Nálada oproti

tomu je emoční stav trvající delší dobu a často charakterizující temperament nebo osobnost

Termíny vztek, podrážděnost (iritabilita), hostilita (nepřátelství), agitovanost

a dysforie jsou pojmy s určitými rozdíly, ale i s podobným významem (viz tab. 2). Tab. 2 Vztek a podobné fenomény

Vztek, hněv a zlost Afekty, které jsou fyziologickým doprovodem varujícího či zastra

šujícího chování vůči druhým; jsou využívány jako výzva nebo vy

hrožování.

Podrážděnost Snížená kontrola nad vlastním temperamentem, jež většinou vede

k popudlivosti projevené verbálně nebo činem (např. prásknutí dveř

mi).

Agrese Úmyslné slovní či fyzické jednání, které je ostatními chápáno jako

destruktivní.


Úvod / 13

Hostilita Zjevně nepřátelské chování nebo odpor vůči světu či jeho objektům.

Agitovanost Motorický neklid (např. popocházení, pobíhání, neposednost) spo

jený s pocitem vnitřního napětí.

Dysforie Podrážděnost spojená a depresivní náladou.

Epizodická ztráta

sebekontroly

Výbuchy násilí se ztrátou kontroly nad vlastním agresivním jednáním,

vzniklé po minimální provokaci.

Intermitentní

porucha explozivity

Ojedinělé epizody neschopnosti odolat impulzu agresivity, které ve

dou k závažným napadením nebo ničení majetku.

Záchvat vzteku Náhle vzniklý vztek spojený s nárůstem autonomní vzrušivosti pro

jevované například tachykardií, pocením, zrudnutím a pocitem, že

dotyčný je „mimo sebe“. Může vzniknout i bez příčiny a postiženému

se jeví jako neodpovídající jeho povaze a situaci.

Porucha osobnosti Trauma v anamnéze

Emoční

nestabilita

Agresivita

spuštěná PTSD

Instrumentální

agrese u disociální

poruchy osobnosti

Psychotická

agresivita

Kognitivní

anizace

postižení/

/dezorg

Agresivita

u hraniční poruchy

osobnosti

Náchylnost

k agresivitě

Graf 1 Náchylnost k agresivnímu chování

Vysvětlivka: PTSD = posttraumatická stresová porucha

U některých osob je opakované násilné jednání s  velkou pravděpodobností

založeno na neurobiologickém podkladě. Uvažuje se zejména o poruše kon

trolních systémů v prefrontálním kortexu, který zpracovává podněty vyvolá

vající hněv a vztek. Nerovnováha mezi prefrontálním kortexem a nadměrnou

odpovědí amygdaly a dalších limbických oblastí vede k nesprávnému afektiv

nímu hodnocení situace. Nedostatečná serotonergní podpora prefrontálních

kontrolních systémů, nadměrná katecholaminergní stimulace a subkortikální

nerovnováha glutamátergních/gabaergních systémů přispívají k tvorbě abnor


14 / Agresivita v psychiatrii mální centrální nervové dráhy agresivního chování. V potlačení agrese může být úspěšný farmakologický zásah pomocí stabilizátorů nálady, antipsychotik nebo inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, které tlumí limbickou podrážděnost a podporují kontrolní funkci prefrontálních systémů. Jinou možností je psychosociální intervence, jež umožňuje získat nové dovednosti k řešení situací a uplatňovat jiné než agresivní či násilné reakce. Jak ukazuje graf 1, náchylnost k agresivnímu chování se projevuje rozdílně v závislosti na širších psychopatologických souvislostech.

Například v  narušené osobnosti charakterizované nedostatkem empatie a bezcitným chováním vůči ostatním se může projevovat instrumentální agresí, trestnou činností a  disociálním chováním, které je typické pro disociální poruchu osobnosti. Pokud je náchylnost k agresivnímu chování spojena se současně přítomným narušením poznávacích funkcí (kognitivním deficitem), dezorganizací myšlení či špatným testováním reality, může se agrese manifestovat v psychotickém jednání nebo ve vysoce deviantním chování, jako jsou vraždy, znásilnění či sériové vraždy. Jestliže je náchylnost k agresivitě přítomna u jedinců predisponovaných k úzkosti a tito jedinci byli později vystaveni traumatu, může být následně jejich agresivní chování spuštěno událostmi, jež původní trauma připomínají, tak jako to vidíme u PTSD (Posttraumatic Stress Disorder – posttraumatická stresová porucha). V kombinaci s extrémní emocionální citlivostí a dysregulací CNS, se impulzivní nebo reaktivní agrese objevuje v interpersonálních souvislostech u hraniční poruchy osobnosti. Náchylnost k  agresi může být posílena poruchami nálady či úzkostnými stavy, jako například u bipolární afektivní poruchy, generalizované úzkostné poruchy nebo panické poruchy. Epizodická agrese a násilné chování obvykle doprovázejí demenci. Pravděpodobně nejčastěji je agrese přítomna při zneužívání návykových látek (alkohol, stimulancia), které vedou ke kognitivním změnám i odbrzděnému (dezinhibovanému) chování.

V každém z těchto kontextů může být impulzivní agrese chápána jako nižší práh pro aktivaci neadekvátní motorické agresivní reakce na vnější podněty a bez ohledu na důsledky této reakce. Tato dvojznačnost agrese může být založena na nerovnováze mezi kontrolními regulačními systémy prefrontálního kortexu a předvídáním odměny či trestu, které jsou modulovány limbickými oblastmi jako amygdala nebo insula. Emočně zabarvené podněty jsou nejprve zpracovávány zrakovými, sluchovými či jinými centry pro zpracovávání smyslového vnímání. V této fázi může senzorický deficit způsobený drogou, alkoholem nebo jinou poruchou vést k tomu, že jedinec zpracovává neúplné či zkreslené podněty, jež mohou zvýšit pravděpodobnost, že podnět bude vnímán jako více provokující nebo ohrožující. K dalšímu zpracování podnětů dochází ve Úvod / 15

vyšších asociačních centrech včetně prefrontální, parietální a temporální kůry.

Zpracování informací může být ovlivněno kulturními a sociálními faktory,

které mohou modulovat vnímání podnětů, mohou být zkresleny kognitivním

postižením, náchylností k paranoidnímu či vztahovačnému myšlení, mohou

být ovlivněny negativními myšlenkovými schématy, jež jsou funkcí vývojového

stresu nebo výsledkem trvalých negativních zkušeností, které vedly ke snížené

důvěře v sebe i okolní svět. Nakonec jsou podněty zpracovány formou emoč

ního podmiňování v amygdale a dalších oblastech limbického systému, které

jsou „shora“ regulovány prefrontálním kortexem tak, aby mohlo být potlačeno

chování s možnými negativními důsledky.

Nerovnováha mezi limbickými systémy a prefrontálními kontrolními me

chanismy může být důležitá pro rozvoj řady psychických poruch či symptomů

vyvolaných negativními podněty, jež zahrnují nejen agresivitu charakterizova

nou přímým chováním vůči okolí, ale také zabezpečující chování u úzkostných

poruch, PTSD nebo u poruch afektivity. K projevům agrese mohou sloužit, ve

spojitosti s agresivními zážitky z minulosti, další genetické vlohy a fyziologické

dispozice. Například studie s funkční magnetickou rezonancí (fMRI) nazna

čují, že pacienti s hraniční poruchou osobnosti, kteří často zažívají výbuchy

vzteku a agresivity, jsou zvláště citliví na tváře s naštvaným výrazem. Naopak

nápadná může být citlivost na podnět vyvolávající strach u jedinců s úzkost

nými poruchami.

+ / Agresivita v psychiatrii

1. DefiNice agrese, její

MěřeNí a eTiOlOgie

1.1 DefiNice agr ese

Neexistuje žádná obecně přijatá definice agrese, ale po celá desetiletí

je všeobecně známa Moyerova definice: „Agrese je zjevné chování, jehož úmyslem je působit škodlivě nebo destruktivně vůči jinému organismu“ (Moyer, 1976). Později byla definice rozšířena také o agresi proti předmětům (Moyer, 1976), nezahrnuje však agresi vůči sobě. Moyerova definice je použitelná jak pro zvířata, tak pro člověka. Jiná definice (Kunik et al., 2010) – „slovní či fyzické jednání s cílem ublížit“ – je zaměřena na klinické použití a bude používána dále v knize. Obě definice sdílejí dvě důležité vlastnosti: agrese je zjevná a chování je záměrné. Zjevný charakter chování znamená, že jej lze pozorovat. Záměr znamená, že chování má vědomý cíl nebo účel. Jinými slovy, je to stav mysli u osoby v době, kdy jedná agresivně.

Úmysl je nezbytnou součástí každé definice agresivity, protože k  většině

poškození dochází neúmyslně (náhodně). Tento fakt dává základ velkým morálním i právním rozdílům například při dopravních nehodách. Morálně i právně je jinak posuzována situace, kdy řidič vozidla úmyslně vytlačil jiné auto ze silnice, než když vozidlo na zledovatělé vozovce dostalo smyk a narazilo do jiného auta. Záměrnost je nezbytnou součástí každé definice agrese, protože většina škodlivého jednání je náhodná. Záměr aktéra (stav jeho mysli v době činu) je zásadním pojmem soudní psychiatrie. Schopnost tvořit záměr může být ohrožena kognitivní poruchou, opilostí a dalšími okolnostmi. Nepřátelství je poněkud vágní termín, kterým obecně chápeme nepřátelský postoj. Výskyt tohoto pojmu se v psychiatrii zvýšil poté, co byl operativně definován různými posuzovacími stupnicemi/škálami (viz níže).

Definice agrese, její měření a etiologie / 17

1.2 MěřeNí agrese

1.2.1 POsOuZeNí agresiviTy a NePř áTelsTví

v Průběhu času

Škála hodnocení pozitivních a negativních symptomů (Positive and Negative

Symptoms Scale – PANSS) (Kay et al., 1987) se používá pro hodnocení psycho

tických příznaků a jejich změn, zejména v psychofarmakologických studiích.

Hodnocení PANSS je založeno na souhrnu informací vztahujících se k urči

tému období, například minulému týdnu. Informace pocházejí z klinického

rozhovoru s pacientem, od nemocničního personálu nebo (v případě, že pa

cient není v nemocnici) od rodinných příslušníků. Jednou z PANSS položek

je „hostilita“ (nepřátelství). Položky jsou hodnoceny na sedmibodové stupnici

od minimálního vyjádření („absentující“) až po maximální závažnost („ex

trémní“). Střed hodnocení („střední“) se boduje, jestliže pacient „projevuje

nepřátelský postoj, chová se podrážděně nebo přímo projevuje hněv a zášť“.

Maximální hodnocení („extrémní“) se boduje, jestliže pacient v extrémní míře

nespolupracuje, aktivně se brání dalším interakcím nebo je fyzicky útočný

vůči ostatním (Kay et al., 1986). Předchůdce škály PANSS, škála BPRS (Brief

Psychiatric Rating Scale) (Guy, 1986), také obsahuje položku „hostilita“, která

je definována a hodnocena podobně jako u PANSS.

Při elektronickém vyhledávání termínu BPRS nebo PANSS v  názvech

či abstraktech článků bylo na základě PubMed údajů získáno 3830 odkazů

(k 1. červnu 2012). V kombinaci s pojmem antipsychotika byl počet odkazů

1583. To znamená, že používání těchto stupnic v  psychiatrickém a zvláště

psychofarmakologickém výzkumu převládá. Díky tomu bylo o hostilitě (mě

řené podle definic výše zmíněných škál) shromážděno velké množství údajů.

Některé z těchto informací slouží pro studium agresivity a hostility u různých

psychiatrických poruch, zejména pro studie antiagresivních účinků farmak.

Studie antiagresivních účinků farmak jsou většinou post hoc analýzy, které pů

vodně nebyly určeny pro výzkum těchto účinků. Příkladem může být nedávná

studie srovnávající několik atypických antipsychotik (Volavka et al., 2011).

Pokud jde a agresivitu, jsou výsledky studií poněkud nejasné, a to z důvodu

interpretace pokynů pro hodnocení PANSS a BPRS. Jak bylo uvedeno výše,

extrémní hodnocení se boduje, jestliže se u pacienta objeví nespolupráce nebo

epizoda fyzického napadení. Hodnocení tedy může, ale nemusí znamenat,

že k fyzické agresi došlo. Přesto je položka „hostilita“ někdy považována za

měřítko fyzické agrese. Tento předpoklad byl posílen zjištěním, že existuje úzký / Agresivita v psychiatrii

vztah mezi zjevnou fyzickou agresí a skórováním položky „hostilita“ ve škále

PANSS. V rámci studie se 1410 pacienty se schizofrenií bylo zjištěno, že každé

navýšení hodnocení hostility o jeden bod zvyšuje pravděpodobnost závažného

násilí 1,65 × (p < 0,001) (Swanson et al., 2006).

Pro hodnocení agresivity u starších pacientů s demencí bylo sestaveno ně

kolik hodnotících škál, široce používanou škálou je CMAI (Cohen-Mansfield

Agitation Inventory) (Cohen-Mansfield, 1986), která obsahuje i podškálu pro

agresivitu. Podškála zahrnuje třináct otázek s odkazem na plivání, nadávání,

bití, kopání apod. Každá ze třinácti položek agresivního chování je hodnocena

dvěma měřítky – z hlediska frekvence a z hlediska nebezpečnosti. Škálu je mož

né vyplnit na základě pohovoru s pečovatelem například telefonicky. Informace

o výskytu agresivního chování se může vztahovat na několik předchozích měsí

ců. Zatímco hodnocení PANSS pokrývá jen krátkou dobu (maximálně období

předchozího týdne) a hodnocení CMAI nanejvýš několik měsíců, ostatní škály

hodnotí celoživotní agresivitu. K  posledně jmenovaným patří Buss-Durkee

Hostility Inventory (Buss a Durkee, 1957), Brown-Goodwin Inventory (Brown

et al., 1979) a její modifikace a Life History of Aggression (Coccaro et al., 1997).

1.2.2 hODNOceNí jeDNOTliv ých PříhOD agrese Nejčastěji používanou škálou pro hodnocení jednotlivých příhod agrese je Overt Aggression Scale (OAS) (Yudofsky et al., 1986) a její modifikace. OAS má čtyři podškály, které samostatně hodnotí slovní agresivitu, fyzickou agresivitu vůči sobě, fyzickou agresivitu vůči předmětům a fyzickou agresivitu vůči lidem. Každá podškála má čtyři stupně závažnosti, každý stupeň má kotvící příznak. OAS poskytuje také podškálu pro záznam zásahu zdravotnického personálu. Každá z pěti subškál má svou váhu, součet těchto vážených skóre tvoří celkové skóre agresivity u každého agresivního incidentu (Silver a Yudofsky, 1991). Podobná psychometrická vylepšení – modifikovaná OAS (MOAS) – byla pub likována

i jinými autory (Kay et al., 1988).

Na rozdíl od jiných škál, jež hodnotí agresivitu průběžně, OAS hodnocení

není prováděno v pravidelných časových intervalech. Agresivní incident spou

ští vyplnění škály, informace od účastníků a svědků jsou shromažďovány co

nejdříve po incidentu, nejlépe okamžitě. Takové načasování má výhodu čerst

vé vzpomínky, která snižuje pravděpodobnost paměťové deformace, k níž by

mohlo dojít, pokud by se údaje vyplňovaly s odstupem několika dnů či týdnů.

Další výhodou je, že informace o agresi nejsou kontaminovány jinými údaji

o agitovanosti nebo hostilitě.

Definice agrese, její měření a etiologie / 19

1.3 eTiOlOgie agresiviTy

Agresivní chování u osob s duševními poruchami může být rozděleno

do tří skupin: impulzivní, psychotické a instrumentální. impulzivní agrese

není plánována, vyplývá z nedostatku zábran v chování (behaviorální inhibice)

a z nezájmu o následky chování. Psychotická agresivita více či méně přímo

vyplývá z psychotické symptomatologie (např. příkaz halucinace, paranoidní

bludy a porucha zpracování informací u mánie). instrumentální agrese je

plánovaný čin spáchaný s cílem uspokojit potřebu. Tento typ útoku je běžný

jak u pacientů (zejména u poruch osobnosti a abúzu návykových látek), tak

u běžné populace (Látalová, 2009).

Faktorovou analýzou strukturovaných rozhovorů zkoumajících bezprostřed

ní důvody jednotlivých útoků u hospitalizovaných psychotických pacientů bylo

zjištěno, že pouze asi 20 % případů bylo způsobeno pozitivními psychotickými

příznaky (Nolan et al., 2003). Zmatenost, impulzivita a nepříznivé osobnostní

rysy byly příčinou zbývajících 80 % útoků. Některé kořeny agresivního chování

v duševní nemoci lze vysledovat v genetických faktorech, jiné z časných vlivů

prostředí, jako je například prenatální expozice toxickým látkám či traumatizace

a zneužívání v dětství. Genetické faktory ovlivňují faktory vnějšího prostředí.

Pozdější vlivy zahrnují obecné kriminogenní faktory, jako je nízké socioeko

nomické postavení a nízká úroveň dosaženého vzdělání. Etiologie agresivního

chování je u psychických poruch mimořádně složitá. Nejlépe může být vysvět

lena stručným přehledem neurobiologie agresivity.

1.3.1 MOZKOv é ObvODy

Agresivní chování je u lidí pod inhibiční kontrolou orbitofrontální kůry, která

upravuje reakce limbického systému, zvláště amygdaly, na nepříjemné nebo

vztek vyvolávající podněty. V  případě absence kortikální inhibiční kontroly

může aktivace těchto systémů vést ke vzteku se zjevnou fyzickou agresí. Trauma

tické poranění orbitofrontální kůry a spánkového laloku poskytne větší prostor

limbickému systému, v důsledku toho dojde ke vzniku dezinhibovaného cho

vání. Podle zobrazovacích studií frontální a temporální abnormality souvisejí

s agresivitou u schizofrenie (Hoptman, 2011). Agresivita a násilí jsou spojeny

s  impulzivní reaktivitou. Nefunkční impulzivita byla zvýšená u pacientů se

schizofrenií, kteří měli nižší objem orbitofrontální šedé kůry a hipokampu (Ku

mari et al., 2009). Zvýšená reaktivita amygdaly na negativní nebo nepříjemné

podněty byla prokázána u pacientů s  hraniční poruchou osobnosti (Siever,



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2020 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist